神经系统常见疾病入出院及转诊标准

　　一、脑梗死

　　【ICD-10】I63

　　【诊断标准】

　　1.急性起病或进行性加重，症状持续24小时以上未缓解;

　　2.有颈内动脉系统和/或椎基底动脉系统的症状和体征;

　　3.CT或MRI检查发现责任缺血性病灶。

　　【入院标准】

　　符合世界卫生组织（WHO）和中华医学会第四届脑血管病学术会议诊断标准，有下列情况之一者：

　　1.已行或拟行静脉或血管内再灌注治疗的急性缺血性卒中患者。

　　2.起病后病情不稳定，需要进一步观察或紧急干预者。

　　3.神经功能缺损较严重，需收住院进一步干预治疗，如恶性大脑中动脉综合征患者。

　　4.存在严重颅内外大动脉狭窄证据，需要血管内治疗或外科干预治疗者。

　　5.有心源性栓塞证据，需要紧急抗凝者。

　　6.卒中病因未明者。

　　7.临床表现为短暂性脑缺血发作（TIA），近1-2周内有发作，磁共振扩散加权成像（DWI）检查可见急性梗死灶。

　　8.经临床评价，临床医师认为需要收入院治疗者。

　　【转出标准】

　　1.生命体征平稳。

　　2.神经系统症状体征经治疗改善或平稳。

　　3.神经功能缺损较严重，需继续康复治疗者。

　　4.经评估证实存在其他系统（急性和/或进展）的并发症，经治疗情况相对平稳者。

　　5.已采取针对病因及发病机制的治疗。

　　【出院标准】

　　1.生命体征平稳。

　　2.神经系统症状体征经治疗改善或平稳。

　　3.其他系统急性或进展的并发症/合并症，经治疗情况平稳。

　　4.病因及发病机制基本明确，并已给予针对性治疗。

　　5.已制定合理的二级预防方案。

　　（王拥军、 赵性泉、 董可辉、杨中华、王伊龙、王春雪）

　　二、脑出血

　　【ICD-10】I61.902

　　【诊断标准】

　　1.非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血。

　　2.突然发病，迅速出现局灶性神经功能缺损的症状和体征。

　　3.常合并头痛、呕吐等高颅压的症状。

　　4.头颅CT证实脑出血。

　　【入院标准】

　　符合下列其中一条标准的，应当入院治疗：

　　1.脑出血急性期；

　　2.需要查找脑出血的病因或需要对病因进行治疗；

　　3.存在严重高颅压、脑水肿、中线移位、脑室受压等，病情有进一步恶化可能者。

　　【转出标准】

　　1.生命体征平稳，无急性或进展性并发症及合并症，仍需进一步观察病情变化者。

　　2.严重高颅压、脑水肿、中线移位、脑室受压等无进一步发展，病情相对平稳者。

　　3.持续性失语、偏瘫、意识障碍，需要转下级医院继续康复治疗者。

　　【出院标准】

　　1.生命体征平稳。

　　2.头颅CT血肿部分或完全吸收。

　　3.神经系统并发症得到有效控制。

　　4.脑出血的病因得到处理或需要择期处理者。

　　5.已制定严格的二级预防方案者。

　　（王拥军、赵性泉、杨中华、董可辉、王伊龙、王春雪）

　　三、短暂性脑缺血发作（TIA）

　　【ICD-10】G45.9

　　【诊断标准】

　　1.短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，可反复发作，少者1-2次，多至数十次,多与动脉粥样硬化有关，也可以是脑梗死的前驱症状;

　　2.表现为颈内动脉系统和/或椎基底动脉系统的症状和体征;

　　3.每次发作持续时间通常在数分钟至1小时左右，症状和体征应在24小时以内完全消失;

　　4.有条件的医院，尽可能采用核磁共振DWI检查，以区分脑梗死。

　　【入院标准】

　　1.对于在发病72小时内的TIA患者，如果符合下列条件之一，应该紧急收入院治疗：

　　（1）ABCD2评分≥3分；

　　（2）ABCD2评分0－2分，在门诊两天内不能完成诊断性检查；

　　（3）ABCD2评分0－2分，但存在严重颅内外大动脉狭窄证据，需要血管内治疗或外科干预治疗者；

　　（4）ABCD2评分0－2分，但存在心源性证据需要紧急抗凝治疗者。

　　项目

　　患者情况

　　ABCD2得分

　　年龄（A）

　　>60 岁

　　1

　　血压（B）

　　SBP>14或 DBP>90mmHg　

　　1

　　临床症状（C）

　　单侧无力

　　2

　　不伴无力的言语障碍

　　1

　　症状持续时间（D）

　　>60 min

　　2

　　10-59 min　

　　1

　　糖尿病（D）

　　有

　　1

　　总分

　　0-7

　　2．对于发病72小时后的TIA患者，门诊规范化评价后，符合下列条件之一，应该收入院治疗：

　　（1）合并严重颅内外大动脉狭窄证据，需要血管内治疗或外科干预治疗。

　　（2）有心源性证据需要紧急抗凝治疗者。

　　需要入院查找病因及进行针对病因治疗者。

　　【转出标准】

　　1.发作次数明显减少或消失，需进一步观察。

　　2.TIA病因考虑心源性，需要抗凝药物治疗的，转下一级医院调整国际标准化比值（INR值）。

　　3.有特殊病因，已行相应干预治疗后，病情稳定，需进一步观察。

　　【出院标准】

　　1.发作次数明显减少或消失，病情稳定者。

　　2.病因及发病机制基本明确，已给予相应的治疗措施或需择期处理者。

　　3.已制定合理的二级预防方案。

　　（王拥军、赵性泉、杨中华、董可辉、王伊龙、王春雪）

　　四、肌萎缩侧索硬化(ALS)

　　【ICD-10】G12.206

　　【诊断标准】

　　参照世界神经病学联盟1998年诊断标准和《中国肌萎缩侧索硬化诊断和治疗指南（2012）》：

　　1. ALS诊断的基本条件：（1）病情进行性发展：通过病史、体检或电生理检查，证实临床症状或体征在一个区域内进行性发展，或从一个区域发展到其他区域；（2）临床、神经电生理或病理检查证实有下运动神经元受累的证据；（3）临床体检证实有上运动神经元受累的证据；（4）排除其他疾病。

　　2. ALS的诊断分级：（1）临床确诊ALS：通过临床或神经电生理检查，证实在延髓、颈髓、胸髓、腰骶髓4个区域中至少有3个区域存在上、下运动神经元同时受累的证据。（2）临床拟诊ALS：通过临床或神经电生理检查，证实在4个区域中至少有2个区域存在上、下运动神经元同时受累的证据。（3）临床可能ALS：通过临床或神经电生理检查，证实仅有1个区域存在上、下运动神经元同时受累的证据，或者在2或以上Ⅸ域仅有上运动神经元受累的证据。已经行影像学和实验室检查排除了其他疾病。

　　3. 排除：在ALS的诊断过程中，根据症状和体征的不同，需要与多种疾病进行鉴别，常见的有颈椎病、腰椎病、多灶性运动神经病、平山病、脊髓性肌萎缩、肯尼迪病、遗传性痉挛性截瘫、副肿瘤综合征等。

　　【入院标准】

　　疑诊为本病或确诊困难的病例。

　　【转出标准】

　　诊断明确，需长期支持、对症、康复治疗。

　　【出院标准】

　　诊断明确，无危及生命的并发症。

　　（张在强、牛松涛、赵性泉）

　　五、病毒性脑膜炎

　　【ICD-10】A87.9

　　【诊断标准】

　　1.急性起病，病前可有上呼吸道感染史。

　　2.发热，头痛，可伴有恶心、呕吐。

　　3.脑膜刺激征阳性。

　　4.脑脊液压力正常或者增高, 白细胞轻度增高, 以淋巴细胞为主, 蛋白轻度增高,糖与氯化物正常。

　　【入院标准】

　　疑似或确诊本病，并处于急性期患者。

　　【转出标准】

　　1.病情稳定，诊断明确，排除其他疾病者。

　　2.抗病毒治疗后发热及头痛减轻，住院超过1周者。

　　【出院标准】

　　症状消失或减轻，脑脊液检查正常或改善，抗病毒治疗超过2周者。

　　（张星虎、周衡、赵性泉）

　　六、帕金森病

　　【ICD-10】G20

　　参照中华医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组制定的帕金森病诊断标准：

　　(一)符合帕金森症的诊断

　　1.运动减少：启动随意运动的速度缓慢。疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低。

　　2.至少存在下列1项特征：(1)肌肉僵直；(2)静止性震颤4一6 Hz；(3)姿势不稳(非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受功能障碍造成)。

　　(二)支持诊断帕金森病必须具备下列3项或3项以上的特征

　　1.单侧起病;

　　2.静止性震颤;

　　3.逐渐进展;

　　4.发病后多为持续性的不对称性受累;

　　5.对左旋多巴的治疗反应良好(70%一100%)

　　6.左旋多巴导致的严重的异动症;

　　7.左旋多巴的治疗效果持续5年或5年以上;

　　8.临床病程10年或10年以上。

　　（三）必须排除非帕金森病

　　下述症状和体征不支持帕金森病，可能为帕金森叠加症或继发帕金森综合征。

　　1.反复的脑卒中发作史，伴帕金森病特征的阶梯状进展;

　　2.反复的脑损伤史;

　　3.明确的脑炎史和(或)非药物所致动眼危象;

　　4.在症状出现时，应用抗精神病药物和(或)多巴胺耗竭药;

　　5.1个以上的亲属患病;

　　6. CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水;

　　7.接触已知的神经毒类;

　　8.病情持续缓解或发展迅速;

　　9.用大剂量左旋多巴治疗无效(除外吸收障碍);

　　10.发病3年后，仍是严格的单侧受累;

　　11.出现其他神经系统症状和体征，如垂直凝视麻痹、共济失调，早期即有严重的自主神经受累，早期即有严重的痴呆，伴有记忆力、言语和执行功能障碍，锥体束征阳性等。

　　【入院标准】

　　1.拟诊帕金森病但诊断尚不明确的患者。

　　2.符合中华医学会神经病学分会帕金森病诊断标准第一步帕金森症诊断标准，需进一步明确诊断的患者。

　　3.门诊拟诊为帕金森病，但服用抗帕金森病药物疗效不肯定，需进一步鉴别诊断的患者。

　　4.帕金森样症状不典型，需进一步与帕金森叠加综合征、继发性帕金森综合征和遗传变性性帕金森综合征鉴别的患者。

　　5.有单纯震颤症状需鉴别帕金森样震颤、原发性震颤以及其他类型震颤的患者。

　　6.帕金森病患者门诊治疗期间出现症状加重或者出现特殊不良反应，需诊断分析原因、及时治疗者。

　　7.帕金森病患者出现剂末现象、异动症、冻结现象等运动并发症，门诊治疗疗效不满意或者功能障碍严重者；出现体位性低血压、痴呆和精神症状者；出现平衡障碍或吞咽障碍者；H-Y分期3-5期，症状严重者。

　　8.门诊拟诊帕金森病，治疗和随访过程中发现有不典型帕金森表现，需进一步明确诊断、调整治疗方案者。

　　【转出标准】

　　1.帕金森病患者门诊治疗期间出现严重或者特殊不良反应，已好转，需进一步观察治疗。

　　2.帕金森病患者出现剂末现象、异动症、冻结现象等运动并发症，经治疗好转或者稳定，但有中度功能障碍需进一步治疗者；合并体位性低血压，已好转或者稳定，精神症状缓解，幻觉减轻，但有中度功能障碍需进一步治疗者；平衡障碍好转或者稳定，但仍有跌倒，需进一步治疗、康复训练者；吞咽障碍好转或者稳定，但仍需要进一步治疗、康复训练者。

　　3.帕金森病患者H-Y分期3-5期，经药物优化治疗，症状部分好转或者稳定。

　　4.对经系统检查分析诊断为帕金森叠加综合征、继发性帕金森综合征、遗传变形性帕金森综合征经过合理治疗病情好转或者稳定，但功能障碍比较严重，需进一步治疗和康复训练者。

　　【出院标准】

　　经系统检查临床诊断帕金森病基本明确。

　　经系统检查鉴别诊断帕金森叠加综合征、继发性帕金森综合征和遗传变性帕金森综合征基本明确。

　　震颤患者经系统检查基本明确震颤类型。

　　对门诊经抗帕金森药物治疗疗效不肯定者，经标准的多巴胺能药物疗效评测明确。

　　帕金森病患者门诊治疗期间出现症状加重，经过系统检查已基本明确原因并得到有效治疗。

　　帕金森病患者门诊治疗期间出现严重或者特殊不良反应，基本明确原因并好转。

　　帕金森病患者出现剂末现象、异动症、冻结现象等运动并发症，经治疗好转、生活质量提高、功能障碍减轻。

　　帕金森病患者合并体位性低血压好转，精神症状好转，幻觉减轻并且无恶性幻觉。

　　9.对经系统检查分析诊断为帕金森叠加综合征、继发性帕金森综合征、遗传变形性帕金森综合征经过合理治疗症状部分好转或者病情稳定者。

　　（冯涛、张巍、赵性泉）

　　七、癫痫

　　【ICD-10】G40

　　【诊断标准】

　　1.患者出现反复发作的短暂意识障碍、行为异常或者肢体抽搐等症状；

　　2.发作形式相对刻板，发作前可有先兆；

　　3.脑电图可发现癫痫样放电；

　　4.除外晕厥、偏头痛、TIA以及心因性发作等发作性疾病。

　　【入院标准】

　　1.疑诊癫痫，但诊断尚不明确的患者。

　　2.门诊拟诊为癫痫，但服用抗癫痫药物效果不明显，需要进一步鉴别诊断的患者。

　　3.门诊拟诊癫痫，经抗癫痫药物治疗后症状加重或者出现特殊或者严重不良反应，需要分析原因，及时治疗的患者。

　　4.拟诊癫痫，但存在与癫痫发作严重程度不一致的进展性神经功能障碍（如认知功能衰退、共济失调、运动功能障碍等），需要进一步明确病因的患者。

　　5.经正规抗癫痫治疗后仍然无法控制发作的难治性癫痫拟行手术治疗，需要进行术前评估的患者。

　　【转出标准】

　　病情稳定、病因基本明确，发作明显减少或者消失，但仍需进一步观察者。

　　【出院标准】

　　1.经系统检查癫痫诊断基本明确，并已经确定后续的治疗方案。

　　2.癫痫患者门诊治疗期间病情加重，出现严重或者特殊不良反应的原因基本明确并且好转。

　　3.出现进展性神经功能障碍的癫痫患者，已经完成病因方面的相关检查，病情相对稳定。

　　4.完成术前评估的各项相关检查，病情稳定。

　　（邵晓秋、王群、赵性泉）

　　八、癫痫持续状态

　　【ICD-10】G41

　　【诊断标准】

　　1.连续2次以上（包括2次）强直阵挛发作，发作间期意识不恢复者。

　　2.单次的强直阵挛发作持续时间明显超过患者惯常的发作持续时间不能恢复者。

　　3.部分性发作持续30分钟以上者。

　　【入院标准】

　　1.癫痫持续状态经急诊常规处理后仍然不能缓解。

　　2.除外低血糖、低血钙、中毒、酒精戒断、药物滥用等可能造成连续癫痫发作的情况。

　　3.除外肿瘤、外伤等需其它科室就诊的疾病。

　　【转出标准】

　　癫痫持续状态已控制，造成持续状态的病因经治疗后已好转，生命体征平稳，但仍需进一步观察者。

　　【出院标准】

　　癫痫持续状态已控制，原因基本明确并已纠正，病情稳定，后续治疗方案明确。

　　（邵晓秋、王群、赵性泉）

　　八、急性横贯性脊髓炎

　　【ICD-10】G37.3

　　【诊断标准】

　　1.病前1-2 周多有前驱感染史。

　　2.急性或亚急性起病。

　　3.具有横贯性脊髓损害的临床表现包括截瘫或四肢瘫（早期瘫痪肢体肌张力减低、腱反射消失；后期肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性）、损害节段以下各种深浅感觉丧失或减低、二便障碍；可有根性疼痛、束带感或呼吸肌麻痹。

　　4.腰穿检查提示椎管通畅，脑脊液正常或蛋白、白细胞轻度增高。

　　5.脊髓MRI显示脊髓横贯性病变。

　　6.已除外脊髓压迫症、脊髓血管病。

　　【入院标准】

　　疑诊或确诊为本病的急性期病例。

　　【转出标准】

　　1.病情稳定，诊断明确，脊髓炎相关并发症经治疗后改善。

　　2.激素治疗有效并减量者。

　　3.呼吸肌麻痹已脱机者。

　　4.神经功能缺损严重，需进一步康复治疗者。

　　【出院标准】

　　1.脊髓损害症状减轻或消失，并发症如坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮、下肢静脉血栓形成已经有效控制。

　　2.脊髓损害症状虽无减轻但病情平稳，不需继续康复和支持治疗者。

　　（张星虎、周衡、赵性泉）

　　九、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经炎（吉兰-巴雷综合征，Guillain-Barre syndrome，GBS）

　　【ICD-10】G61.001

　　【诊断标准】

　　1.常有前驱感染史，呈急性起病，进行性加重，多在2周左右达高峰；

　　2.对称性肢体和延髓支配肌肉、面部肌肉无力，重症者可有呼吸肌无力，四肢腱反射减低或消失；

　　3.感觉异常/共济失调和自主神经功能障碍；

　　4.脑脊液出现蛋白-细胞分离现象；

　　5.电生理检查提示脱髓鞘病变或轴索变性改变；

　　6.病程有自限性。

　　【入院标准】

　　1.临床确诊或拟诊病例，且处于病变急性期。

　　2.病情有继续发展趋势或治疗波动（GBS-TRF）。

　　3.存在急性呼吸肌麻痹或/和吞咽困难按急诊入院。

　　【转出标准】

　　1.诊断明确，已给予相关治疗。

　　2.危重住院病例，呼吸功能恢复正常，无病情继续发展趋势，鼻饲住院超过4周；气管切开病例，虽拔管困难但可维持正常自主呼吸功能，鼻饲住院超过6周。

　　3.气管切开、呼吸机辅助呼吸患者，虽脱机困难但无病情继续发展趋势，鼻饲住院超过8周，可以转下级医院。

　　【出院标准】

　　1.诊断明确，症状明显改善。

　　2.呼吸肌麻痹者，呼吸功能恢复正常，肢体瘫痪未再加重或已部分恢复，病情稳定病例。

　　（张在强、牛松涛、赵性泉）

　　十、重症肌无力

　　【ICD-10】G70.0

　　【诊断标准】

　　1.隐袭起病，病情呈波动性；

　　2.临床表现：

　　（1）眼外肌无力：眼睑下垂、眼球运动受限、复视等；

　　（2）球部肌肉无力：吞咽困难、咀嚼困难、构音障碍等；

　　（3）躯干肌及四肢肌无力；

　　（4）呼吸肌无力（肌无力危象）；

　　3.骨骼肌无力，具有晨轻暮重、疲劳后加重、休息后好转的特点；

　　4.疲劳试验阳性；

　　5.新斯的明试验阳性；

　　低频神经重复频率刺激波幅递减，或单纤维肌电图显示抖颤（Jitter）增宽；

　　血清乙酰胆碱受体抗体（AchRAb）阳性；

　　胸部CT可有胸腺增生或胸腺瘤。

　　【入院标准】

　　疑诊或确诊为本病，需应用胸腺摘除、激素、免疫抑制剂等治疗者。

　　肌无力危象时应急诊入院。

　　【转出标准】

　　病情稳定，诊断明确。

　　胸腺摘除术患者，伤口愈合良好，无手术并发症。

　　激素冲击治疗患者，激素减量至口服，需住院继续调整激素用量者。

　　免疫抑制剂治疗患者，药物调整至有效剂量，需进一步住院观察者。

　　肌无力危象且给予气管切开呼吸机辅助呼吸的患者，恢复自主呼吸，气管插管拔除，病情平稳者。

　　【出院标准】

　　1.肌无力症状改善。

　　2.病情平稳，适宜在门诊继续药物治疗者。