Lancet：刘建民教授团队发现卒中患者取栓再通后血压管理下限（ENCHANTED-2/MT研究）

卒中是严重危害全球人类健康的重大慢性非传染性疾病之一，也是导致我国成年人群死亡和残疾的首位病因。近年来，我国大血管闭塞性急性缺血性卒中的血管内治疗领域取得重大进展，根据《脑卒中防治报告》，2021年我国机械取栓年手术量（上报）为5.3万例，是2020年的1.42倍、2010年的173倍，预计2030年我国将有50万以上患者从中获益。然而，尽管90%以上的患者可通过机械取栓获得血管的成功再通，但其中仍有半数以上患者遗留残疾甚至死亡，如何通过规范化的围术期管理最大程度改善这种状况，一直是全球脑卒中救治领域的重大科学问题。

在影响患者临床预后的所有因素中，血压管理是最重要的一项。是否将血压尽快、平稳地控制在一个较低水平，是卒中患者救治的焦点问题。根据国际和国内诊疗指南，机械取栓血管再通后收缩压控制在<180mmHg范围都是合理的，但是，是按正常人的血压标准为患者强化降压（<120mmHg），还是控制在一个相对较高的水平（140-180mmHg），一直存在较大争议。这一问题事关整个围术期血压管理策略的制定及能否进一步提高患者疗效，全球学者都在关注，国际上同期在研的10余项同类研究，都在试图为这一难题给出答案。

ENCHANTED-2/MT，或将改写全球指南

研究于2019年10月启动，2020年7月首例入组，2022年3月完成第一阶段研究入组，累计启动44家中心，纳入821例患者，最终发现术后更严格的血压控制（收缩压<120mmHg）可导致患者不良事件和早期神经功能恶化明显增加，最终预后不良。

2020年7月20日至2022年3月7日间，研究团队在全国44家医院招募了816名18岁以上，取栓再灌注后收缩压升高（＞140mmHg，持续＞10min）的大血管闭塞型缺血性脑卒中患者。

筛选后，其中407人被分配至强化降压组，经降压治疗后24小时平均收缩压为121mmHg，409人则进行中等降压治疗，平均收缩压为143mmHg。

通过改良Rankin量表评估两组患者的预后情况，结果显示，强化降压治疗组的预后评分显著差于中等降压治疗，优势比为1.37。

术后7天，强化降压组出现早期神经功能恶化或死亡的风险，高于中等降压治疗组，优势比为1.53。90天时，强化降压组中有212名（53%）患者出现中至重度残疾或死亡，相比之下，中等降压组为159人（39%）。

在所有90天后存活的患者中，强化降压组的功能预后和生活质量也明显差于中等降压组，中至重度残疾患者的比例分别为43%和28%。同时，在与活动能力相关的生活质量方面，随访过程中，强化降压组的评分也低于中等降压组。

据悉，该研究是目前样本量最大的取栓后血压管理的研究，研究结果为今后血压管理目标指明了安全下限，也为未来进一步科学研究奠定了基础。

ENCHANTED-2/MT是基于国人取栓术后管理开展的大型临床研究项目，其结果对于欧美人群是否具有相同影响尚未明确。因此，项目组正在准备启动ENCHANTED-2/MT第二阶段研究。届时，项目组将联合澳大利亚、英国、加拿大等国家的多个中心，组织开展国际多中心研究，继续探索取栓术后血压管理的最佳目标，为提高全球缺血性卒中取栓疗效贡献最高级别科学证据。

刘建民教授说，临床治疗水平的提高依赖于卓越的临床研究，但在相当长时间内，我们缺乏原创性、领先性和循证性的高质量临床研究，一度制约了临床治疗的发展，使我们在国际上没有话语权。最近几年，我们迎头赶上。特别是这项研究，在国际上首次对卒中患者取栓之后的血压管理提供了标准依据，尤其是标定了安全下限，对围手术期临床治疗意义重大。

刘建民教授团队是国际上最早开始这项研究的团队之一，他带领团队与国际著名的卒中研究机构——乔治全球健康研究院（中国）共同合作，于2018年10月开始ENCHANTED-2/MT的研究筹备工作。项目由刘建民教授和Craig Anderson教授共同牵头组织，国内44家高级卒中中心共同执行，旨在探索对于大血管闭塞性急性缺血性卒中经机械取栓获得成功再通的患者，强化降压是否可改善患者临床预后。项目获得了国家卫健委脑卒中防治工程委员会、上海市申康医院管理中心及上海市科委等部门的立项资助，2020年7月开始首例患者入组，2022年3月完成最后1例患者入组，同年6月完成全部患者随访工作。

研究结果证实，强化降压治疗组90天功能预后良好的比例占47.5%，而标准血压管理组功能预后良好的比例达到60.8%，有力证明强化降压到<120mmHg对患者不利，而140-180mmHg的标准血压管理则更有利病人康复。

实际上，在ENCHANTED-2/MT前，另一项相关的著名研究来自法国学者团队。2021年4月，发布于《柳叶刀·神经病学》的BP-TARGET试验表明，与标准降压组（130～185 mmHg）相比，强化降压（100～129 mmHg）并不能降低血管内治疗成功后，24～36小时影像学上的脑出血发生率。

2020年5月，由长海医院刘建民教授团队牵头组织的DIRECT-MT研究登顶《新英格兰医学杂志》，在全球范围内首次证实了对于此类患者，直接取栓的效果不亚于桥接取栓。详细见：NEJM：海军军医大学刘建民团队揭示4.5小时以内的急性前循环大血管闭塞性缺血性卒中患者可直接取栓; NEJM：脑梗后跨过溶栓直接取栓，有望改写临床指南

但无论是桥接治疗还是直接取栓，在ENCHANTED-2/MT结果出炉前，患者血管再通后的血压管理具体值，始终未能在全球范围内形成共识。

ENCHANTED-2/MT研究是东方脑血管病研究协作组在DIRECT-MT研究“从零到一”突破的基础上，秉承“交流、合作、规范、创新”的宗旨，深度探索卒中救治领域热点难点问题，时隔2年，再次登顶临床研究国际顶级期刊，实现了“从一到多”的复制。

刘建民教授团队近年来牵头组织的大型临床研究项目包括：

1、DIRECT-MT（急性前循环大血管闭塞性缺血性卒中直接取栓的疗效研究）已完成，2020年研究结果发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM），后续系列亚组分析陆续在《放射学》（RADIOLOGY）、《卒中》（STROKE）等杂志上发表。详细见：NEJM：海军军医大学刘建民团队揭示4.5小时以内的急性前循环大血管闭塞性缺血性卒中患者可直接取栓;Stroke：刘建民教授：血管闭塞部位是否会对血栓切除术前静脉溶栓有影响？

2、ENCHANTED-2/MT（急性缺血性卒中机械取栓后强化降压治疗研究），第一阶段研究成果本次发表于《柳叶刀》（LANCET），即将启动第二阶段国际多中心研究。

3、MAGIC-MT（应用液体栓塞材料治疗非急性硬膜下血肿：一项在中国开展的脑膜中动脉栓塞术随机对照研究）由长海医院与华山医院共同牵头，目前正在进行中，是全球首个关于慢性硬膜下血肿血管内治疗的随机对照研究。

4、LATE-MT（急性缺血性卒中超时间窗取栓治疗前瞻性、多中心、随机对照临床研究）正在进行中，这是针对发病后未能及时就诊的24-72小时患者开展的一项研究，旨在探索能否在精准影像指导下、进一步拓展取栓治疗的时间窗。