快速一览：近期有关心肌梗死学术成果集锦
2017-03-14 MedSci MedSci原创
心肌梗死在欧美最常见，美国每年约有150万人发生心肌梗死。中国近年来呈明显上升趋势，每年新发至少50万，现患至少200万。1月匆匆而过，那么关于心肌梗死近期又有哪些重大研究进展，梅斯医学小编为大家盘点。【1】Circulation：噻吩吡啶类药物治疗停药后心肌梗死的风险如何？ 冠状动脉支架植入术（PCI）服用噻吩吡啶类药物加阿司匹林至少一年可以减少心肌梗死（MI）的风险和增加出血风险
心肌梗死在欧美最常见，美国每年约有150万人发生心肌梗死。中国近年来呈明显上升趋势，每年新发至少50万，现患至少200万。1月匆匆而过，那么关于心肌梗死近期又有哪些重大研究进展，梅斯医学小编为大家盘点。
冠状动脉支架植入术（PCI）服用噻吩吡啶类药物加阿司匹林至少一年可以减少心肌梗死（MI）的风险和增加出血风险相比于单独服用阿司匹林。然而，噻吩吡啶类停药后期的风险和停用噻吩吡啶类药物后MI的危险因素尚不明确。近日，心血管领域权威杂志Circulation上针对这些问题发表了一篇研究文章。
在双联抗血小板治疗（DAPT）的研究中，PCI术后噻吩吡啶类药物（氯吡格雷或普拉格雷）联合阿司匹林治疗12个月，符合条件的服用阿司匹林的患者随机分配接受噻吩吡啶类或安慰剂治疗18个月。在30个月，患者停止服用研究药物，并观察3个月。研究人员评估随机化后3个月（12-15月）和停药后3个月（30-33月）的MI的累积发病率。对于每一个时期的MI风险在整个随机治疗组中采用DAPT评分值＜或≥2来进行评估。
在11648例随机的患者中，在12-15个月，持续噻吩吡啶类药物治疗组MI的月累计发生率比安慰剂组要低（在所有患者中为0.12% vs. 0.37%，P＜0.001；在没有植入紫杉醇洗脱支架（PES）治疗的患者中为0.13% vs. 0.27%，P=0.02），但在30-33个月要高（在所有患者中为0.30% vs. 0.15%，P=0.013；在没有植入PES治疗的患者中为0.18% vs. 0.17%，P=0.91）。在这两个时间段大多数MIs（74%和76%）与支架内血栓形成（ST）无关。多变量调整后，治疗组在12-15月（P＜0.001）和30-33月（P=0.011）可以独立预测MI。在12-15月，患者DAPT评分＜2或≥2只要持续噻吩吡啶类药物治疗MI发生率均降低（MI月发病率为0.16% vs. 0.51%，P＜0.001，评分≥2；0.08% vs. 0.24%，P=0.012，评分＜2，交互作用P=0.064）。
由此可见，12个月或30个月停用噻吩吡啶类药物后与MI风险的早期增加相关，主要与ST无关；在较早的时间框架中风险大小是最高的，但在没有植入PES治疗的患者中较低。而DAPT评分较高可以确定的患者持续的噻吩吡啶类药物治疗有更大的绝对缺血受益（相对于出血伤害），12个月停药会增加MI危险无论DAPT评分多少。
在国家自然科学基金项目（项目编号：81570316，81670457，81400362）等资助下，上海交通大学医学院附属瑞金医院张瑞岩研究团队在急性心肌梗死后心脏修复机制方面的研究取得重要进展。相关研究成果以 “Dectin-2 Deficiency Modulates Th1 Differentiation and Improves Wound Healing After Myocardial Infarction”（Dectin-2 缺失通过调控 Th1 分化改善急性心肌梗死后心脏修复）为题于 2017 年 2 月 13 日在线发表在 Circulation Research 上。上海交通大学张瑞岩、张奇和陆林教授为论文共同通讯作者，闫小响和章航为共同第一作者。
急性心肌梗死是因冠状动脉供血中断引起的急性、持续性局部缺血、缺氧引起的心肌坏死。近年来，我国急性心肌梗死的发病率呈明显上升趋势。虽然当前通过内科介入治疗或外科搭桥手术可以再通阻塞的冠状动脉，但是仍有一部分患者在冠状动脉再通后发生负性心脏重塑，最终导致严重心力衰竭甚至心脏破裂。因此，研究缺血性心脏疾病的修复过程，寻找早期干预措施具有重要意义。
免疫炎症反应在心血管疾病中的作用已被广泛报道。其中巨噬细胞、中性粒细胞等免疫细胞在心肌缺血的早期即参与了疾病的进程。为了进一步阐明巨噬细胞介导的免疫炎症反应在心肌缺血损伤中的作用，张瑞岩研究团队分选了心肌梗死后不同时间点的巨噬细胞进行表达谱芯片分析，发现 C 型凝集素受体家族中 Dectin-2 在心肌梗死早期巨噬细胞上的表达特异性升高，提示其可能参与心肌缺血的损伤和修复过程。进一步功能研究发现，Dectin-2 敲除小鼠发生心肌梗死后，尽管梗死面积没有显着减小，但其死亡率、心脏破裂发生率以及心功能显着改善。进一步分子机制研究发现，Dectin-2 通过促进巨噬细胞分泌 IL-12 诱导 Th1 分化和 IFN-γ的产生，而 IFN-γ能够抑制梗死区域细胞外基质的产生，并促进心肌细胞凋亡，最终导致心脏负性重构和心功能恶化。该研究进一步阐明了炎症免疫参与心肌缺血的分子机制，丰富了心血管炎症免疫理论，并发现潜在的干预靶点，为缺血性心脏病防治策略的临床转化提供可能的实验依据。
勃起功能障碍（ED）与健康男性心血管疾病风险增加相关。然而，ED的治疗与第一次心肌梗死（MI）后死亡或心血管结局之间的关系尚不清楚。近日，在心脏病领域权威杂志Heart上针对这一问题发表了一篇研究文章。
在一个瑞典的全国性队列研究中，纳入研究的参与者全部为年龄＜80岁的无心肌梗死或心脏血运重建术的男性，并且在2007年至2013年期间因MI而住院。ED治疗被定义为接受磷酸二酯酶-5抑制剂或前列地尔处方，研究人员评估了其与死亡、MI、心肌血运重建或心脏衰竭的风险之间的相关性。
43145名平均年龄为64岁（±10岁）的男性被纳入研究，在平均随访的6.2年期间有7.1%的参与者接受了ED药物治疗（141739人每年）。的人，相比那些没有进行ED治疗的参与者，接受ED治疗的男性死亡率降低了33%（调整后的风险比为0.67（95%可信区间为0.55-¬0.81）），心力衰竭住院风险降低了40%（调整后的风险比为0.60（95%可信区间为0.44-0.82））。研究人员发现死亡率和前列地尔治疗之间没有相关性。接受了1、2-5和＞5次磷酸二酯酶-5抑制剂处方配药的男性调整后的死亡风险分别降低了34%（风险比为0.66（95%可信区间为0.38-1.15）、53%（风险比为0.47（95%可信区间为0.26-0.87）和81%（风险比为0.19（95%可信区间为0.08-0.45），相比于用前列地尔治疗。
首次MI后ED治疗与降低的死亡率和心衰住院有关。只有用磷酸二酯酶-5抑制剂的男性患者才能降低风险，并且呈现剂量依赖性。
近期，一项发表在杂志Circulation上文章对这一问题进行了比较研究。
研究者们前瞻性地招募了急诊（ED）患者中症状显示可能为AMI的人群。最终诊断由两名独立的心脏病专家判断。在基线时和1小时后以盲法方式测量患者Hs-cTnI水平。
研究者们直接比较了所有四个基于hs-cTnI的排除策略：检测极限（LOD，hs-cTnI <2ng / L），单次截断（hs-cTnI <5ng / L），1h-算法（cTnI <5ng / L和1h-变化<2ng / L）以及欧洲心脏病学会（ESC）指南中结合LOD和1h-算法推荐的0 / 1h算法。
此项研究结果显示：在2828名入选患者中，最终有451名（16％）患者诊断为AMI。LOD方法排除了453名患者（16％），灵敏度为100％（95％CI，99.2-100％）；单次截断为1516名患者（54％），灵敏度为97.1％（95％CI ，95.1-98.3％）；1h-算法为1459例（52％），灵敏度为98.4％（95％CI，96.8-99.2％）；0 / 1h算法为1463例（52%），灵敏度为98.4％（95％CI，96.8-99.2％）。
早期诊断者（≤2小时）的预定亚组分析显示单一临界值的敏感性显着降低（94.2％，相互作用p = 0.03），但其他策略没有减低。患者两年生存率为100％（LOD组）和98.1％（其他策略组）（LOD与其他策略相比，p <0.01）。
此项研究得出结论：所有四种排除策略的有效性和安全性均平衡。单个截止值不应该应用于早期出现症状的患者，而其他三个策略诊断价值良好。
近日，心血管领域权威杂志Circulation上发表了一篇研究文章，研究人员旨在确定治疗与未治疗抑郁症患者的预后是否不同。
TRIUMPH 研究是一项观察性多中心队列研究，纳入了4062例在2005年4月11日至2008年12月31日之间年龄≥18岁来自于美国24个医院的AMI 患者。研究人员在患者AMI住院期间获得患者健康问卷抑郁量表（PHQ-9）指数。抑郁症被定义为PHQ-9评分≥10。抑郁症被归类为“治疗”如果有明确的出院诊断、抑郁症的药物治疗或转诊咨询，如果这三条标准都没有在病历中记录即使PHQ评分≥10，也被列为“未治疗”。比较AMI患者一年的死亡率，这些AMI患者包含：（1）无抑郁（PHQ-9＜10；参考组）；（2）治疗抑郁症；和（3）未经治疗的抑郁症，调整人口学信息、AMI严重程度和临床因素。
总体而言，759例（18.7%）患者符合抑郁症PHQ-9标准和231例（30.4%）患者接受治疗。相比于3303例没有抑郁症患者，231例治疗抑郁症患者1年死亡率没有差异（6.1% vs. 6.7%，调整后的风险比为1.12，95%可信区间：0.63-1.99）。相比之下，528例未经治疗的抑郁症患者有较高的1年死亡率较无抑郁症患者（10.8% vs. 6.1%，调整后的风险比为1.91，95%可信区间：1.39-2.62）。
虽然急性心肌梗死患者的抑郁症与长期死亡率增加有关，但这种关联可能仅限于未经治疗患者和未经抗抑郁症治疗的患者。
近日，心血管疾病领域权威杂志JAHA上针对这一问题发表了一篇研究文章。
该研究共纳入了4164例患者（平均年龄为62岁，男性占72%）。研究人员通过采用液相色谱/串联质谱检测了这些参与者血清中基础的乙酰-、辛-、棕榈酰-、丙-、以及（异）戊酰肉碱水平，并报告了第4四分位数范围内患者比上第1四分位数范围内患者的风险比和95%可信区间。多变量模型中包括的变量有年龄、性别、体重指数、空腹状态、当前吸烟、糖尿病、载脂蛋白A1、载脂蛋白B、肌酐、左室射血分数、冠状动脉疾病程度、研究中心和叶酸或维生素B6干预。
在平均进行10.2年的后续随访中，10.0%的患者死于心血管疾病，12.8%的患者遭受致命或非致命性急性心肌梗死。较高水平的双链乙酰-、辛-和棕榈酰-肉碱与心血管死亡风险升高显著相关，经过多变量调整后仍然存在（风险比[95%可信区间]分别为1.52 [1.12，2.06]，P=0.007；1.73[1.23，2.44]，P=0.002；1.61[1.18，2.21]，P=0.003），然而其与急性心肌梗死的相关性则并不一致。
在疑似冠心病稳定型心绞痛的患者中，血清中升高的双链酰基肉毒碱与心血管疾病死亡的风险增加相关，而与急性心肌梗死在较小的程度上相关，并且独立于传统的危险因素。
近期，一项发表在杂志Circulation上的文章旨在研究他汀类药物、肾素-血管紧张素系统阻断剂，β-阻断剂，双重抗血小板治疗和长期心血管事件之间的关联。
研究收集了2003年7月至2013年6月记录在SWEDEHEART登记册中的MINOCA患者，随访至2013年12月对瑞典死因登记处和国家患者登记处的结果事件进行研究。在199,162例入院MI患者中9,466名为MINOCA患者。这些病人中，9,136例患者为出院后的前30天存活者，他们构成这项研究的人群。
受试者的平均年龄为65.3岁，61％为女性。没有患者失去随访。进行分层倾向得分分析以匹配治疗组和未治疗组。通过使用cox比例风险模型比较治疗和未治疗和结果之间的关联。暴露因素是用他汀类药物，ACEI/血管紧张素受体阻断剂（ACEI / ARB），β-阻断剂和双重抗血小板治疗（DAPT）。主要终点是不良心脏事件（MACE）（定义为全因死亡率、MI住院、缺血性卒中和心力衰竭）。
此项研究结果显示：接受他汀类药物、ACEI / ARB、β受体阻滞剂和DAPT患者的出院分别为84.5％、64.1％、83.4％和66.4％。在平均4.1年的随访期间，2,183名（23.9％）患者经历了MACE。对于他汀类药物、ACEI / ARB和β受体阻滞剂治疗的患者，MACE的危险比（95％置信区间）分别为0.77（0.68-0.87）、0.82（0.73-0.93）和0.86（0.74-1.01）。对于DAPT随访一年的患者，危害比为0.90（0.74-1.08）。
此项研究结果表明，使用他汀类药物和ACEI / ARB治疗MINOCA的患者对结局有长期有益影响，β受体阻滞剂治疗有积极的作用趋势，DAPT治疗具有中性功效。
microRNA（miRNA）是基因表达控制的重要非编码调节因子。然而，急性冠状动脉综合征（ACS）患者循环中与不良心血管结局相关的miRNA水平还没有进行分析和验证。
在一个多中心前瞻性ACS队列中，2168名参与者中有1002名ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者。在随访1年内63名STEMI患者出现了确诊的主要心血管事件（MACE，定义为心源性死亡、复发性心肌梗死）。研究人员对差异匹配的病例-对照队列进行miRNA分析，并选取了14个miRNA进行验证。比较了63例病例和126例对照者，研究者发现3个miRNAs表达差异明显。
在MACE患者中，miR-26b-5p（P=0.038）水平降低，而miR-320a（P=0.047）和miR-660-5p（P=0.01）水平升高。miR-26b-5p可能会预防不良的心肌细胞肥大，而miR-320a促进心肌细胞死亡和凋亡，并且miR-660-5p与活化的血小板生产相关。这表明miR-26b-5p、miR-320a，和miR-660-5p可能反映了不同的病理生理通路的改变参与了ACS后的临床结局。
与之一致的是，这三个miRNA在病例和对照者之间也有显著差异[在年龄和性别调整后的Cox回归中miR-26b-5p、miR-660-5p和miR-320a的受试者工作特征曲线下面积（AUC）分别为 0.707、0.683和0.672]。将这三个miRNA进行结合可以进一步增加了AUC达0.718。重要的是，将这三个miRNA两两相加，急性冠状动脉事件全球注册（GRACE）评分和临床模型增加的AUC分别从0.679到0.720和0.722到0.732，在这两种情况下的净重新分类增加值均为0.20。
这是第一个对STEMI患者不良心血管预后相关的miRNA进行分析和验证的研究。miR-26b-5p，miR-320a和miR-660-5p可以区分MACE，并且加入GRACE评分和临床模型可以增加风险预测能力。这些研究结果表明，释放入循环中miRNAs可能反映了STEMI后对临床结局有影响的分子通路激活。
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