22岁男性 玻璃瓶插入直肠5年

青少年团队调查表明青少年遭受性侵犯的案例越来越多，由于会对青少年会造成身体和精神上永久性的伤害，这个问题尤其应该受到重视。来自土耳其多库兹爱吕尔大学医学院普外科的Ozbilgina学者等在International Journal of Surgery Case Reports上报道了一例“17岁男孩直肠插入一异物5年后来就诊”的案例。

案例描述

一名22岁的男性来到多库兹爱吕尔大学医学院普外科，自诉肛门疼痛、排水便、便失禁。病人自诉有人为了得到性满足，反向向他的直肠里插入一个玻璃瓶，后来玻璃瓶的边缘破碎。病人5年后才承认发生此事。 体检发现，腹部平软、无触痛、无反跳痛。直肠指检肛周瘘、 肛门括约肌紧张度明显下降。直肠指检明显触到异物的下端。

病人出现充盈性便失禁。检查之后，开始给予光谱抗生素疗法和精神病治疗。在法医学充分鉴定后，开始为病人进行法律诉讼。

病人站立时，异物处在上中部直肠的起始部，延伸至肛门边缘，破碎的边缘指向底部，基底接近身体中央。腹部平片证实诊断，判断异物的位置和方向的水平(图1)。腹部CT冠状面示：异物从左上前方到后侧面一直向下，逗留在肛直肠连接处；部分处在直肠的远端(图2)。

观察到异物的锐利部分和破碎的半个瓶子穿过直肠壁，逗留在直肠旁柔软组织中，特别的是坐骨下端受到了侵蚀。侵蚀了骨头80%-90%的厚度，尤其是耻骨联合处(图2)。瓶子尖锐部分的后侧处于臀中肌。异物所处的直肠周围区发生弥散性的炎症病变(图3)。在右侧后部、尾骨水平，发现两个穿通皮肤的瘘道。右侧下肢肌肉发生失用性脂肪变性(图3)。

图1 盆腔平片，位于骨盆中的异物

图2 腹部CT，异物与髂骨结构的联系

图3 异物与盆腔弥散性炎症性病变

术前准备后，病人在全身麻醉下，截石位开始手术。术前已邀请整形医师到场。病人腹部经脐正中切口打开，随后切断直肠与乙状结肠的连接处，为乙状结肠的远端施行造口术做准备。直肠后部的解剖分离十分困难。解剖分离的区域位面已经变质且被过度纤维化所填充。在直肠运动得到部分暂停后，使用长Allis钳经肛区到达异物的位置。

在取出时，异物部分遭到破坏。术中异物的低端和侧壁完整的经肛管取出。冲洗后，置入一导管通过器。结肠造口术完毕后结束手术。术后随访5天拔出导管通过器。病情得到控制后一周病人出院。病人跟踪控制中，在得到病人的主张及肛门括约肌紧张性的缺损情况下没有关闭造口。随后，瘘管逐渐减少，慢慢消亡。

经验探讨

肛直肠异物在紧急服务中较为少见。大部分发生年龄在30-40岁，且三分之二为男性。使用异物的目的通常是性爱(如胡萝卜)、诊断(如水银计)或者治疗(如冲洗导管)。直肠中异物大小可不同，越大并发症越多。

因此，这种类型的案例一定要当作复杂病例来处理，也要考虑系统性疗法而不是局部治疗。切勿在治疗时忽略精神科和司法部门方面的评价。全身性抗生素治疗、预防性破伤风以防止可能存在的并发症，如果已存并发症，应及时治疗。

由于病人尴尬的处境，他们常常躲避不见医生。腹痛，、肛门痛和流血为常见的症状。一些病人因尝试自己取出异物时导致的穿孔，脓血症或者流血来就诊。

对于直肠脏器损伤的分类，使用美国创伤协会(AAST)制定的贯穿与钝挫伤系统对直肠异物的评估具有帮助(表1)。

表1 AAST直肠脏器损伤分级

然而，直肠检查是诊断的基本需求，且应该在腹部和盆部平片施行后执行。水溶性溶影剂对比显像有助于诊断，也可提供异位的位置和穿孔与否的信息。可确定异物的远端；若造成不了其他的创伤，异物易于被移动。

但是，异物放置在腹膜折返处时将不能被指检所触及，因此也推测不出来损伤的水平。 确定任何括约肌的损伤很重要。基于体检，腹部必须充足评估；严重的盆腔疼痛，腹部疼痛，心动过速和发烧是器官穿孔的预兆。

如果在必要检查中怀疑是稳定性穿孔，直肠壁的厚度增加、伴有积液和积气，就应该按照全层壁损伤处理，除非CT扫描证明其他的征象。一旦取出异物，需要施行内窥镜对直肠损伤进行评估。

对于一个即不会说结直肠中有异物也不存在任何直肠病理的病人，诊断可以根据直肠周围疼痛，括约肌紧张性减低和直接异物显像而得出。如果病人显示直肠异物，临床检查应该对异物的界面特征和括约肌的功能进行评估。

为了避免在处理案例时做出错误的决策，应该仔细评估各项结果。作为评估的结果，如果存在于梗阻相关或者直接由异物引起的并发症，外科医生应该做好手术的准备。对于不太可能出现并发症的案例，检查和取出异物需要在镇静或者全麻下进行。

取出的技巧要根据异物的大小，安置的高度和物体的结构而定。对于处在直肠乙状结肠连接处的异物，应该对通过直肠、经肛取出的可能性进行评估。处在直肠乙状结肠连接处的异物必须要根据破损风险和尖锐表面的存在与否进行评估。

处理后真空效应可能导致损害。也许，尖锐的物体可能导致全壁的损伤。因此，内镜需对结直肠区域进行评估。术后，应该对括约肌紧张度进行评估；记录后，病人需要随访并对大便失禁进行控制。

铭记最危险的并发症是穿孔，应该对病人的稳定性，穿孔的位置和粪便的泄漏进行评估。要记得直肠损伤的4D规则：diversion(改道)、debridement(清创)、distal wash(远端冲洗)、drain(引流)。

使用创伤外科方法，对早期就诊的病人施行早期修复(同期改道或者不改道造口)能够得到最小的污染和损害。但是，对于情况不稳定或者伴有额外并存病的晚期就诊病人，改道确实是 最明智的选择。在我们报道的案例中，括约肌已经失去功能。因此对其施行了永久性造口。密切观察病人，经静脉给予抗生素治疗。进口营养后复苏显示有伤口，致使小的腹膜外损伤。

查阅相关文献对比下，上述报道案例的独特之处在于病人直肠插入异物五年后才来就诊。

上述案例中，我们将案例报道给司法部门且对病人进行了术后精神学支持治疗。在经过一段时间后，所造成的直肠和周围组织损伤已经超过了我们的预测。并发症如脓肿，严重盆腔脓肿与骨髓炎复杂化的肛周瘘均考虑到可发生在该案例中。

正如案例中，外科方法可以清除解剖切面，在取出异物时损伤周围组织可增加患病率和死亡率。在评估肛门直肠异物的案例中，对于晚来就诊的病人异物取出时，轻微粘膜出血引发的脓血症便有致死的可能。