患者想要“冒死一试” 医生该怎么办？
2018-08-29 张润琪 健康界
怀孕生子是女人的大事，但当一名孕妇被医生告知身患严重疾病需要引产，孕妇却执意坚持妊娠，医生要如何应对？与之相关的医学伦理问题，残酷地摆在人们面前。近日，两位特殊的孕妇备受社会关注。一位是67岁的失独母亲张恒（化名），另一位是网红作家、42岁重度肺动脉高压患者吴梦。今年6月，张恒在台湾接种试管婴儿成功，回到北京后，张恒前往宝岛妇产医院进行产检，被发现属于高危产妇，于是被转诊到北医三院。医生劝她终
怀孕生子是女人的大事，但当一名孕妇被医生告知身患严重疾病需要引产，孕妇却执意坚持妊娠，医生要如何应对？与之相关的医学伦理问题，残酷地摆在人们面前。
近日，两位特殊的孕妇备受社会关注。一位是67岁的失独母亲张恒（化名），另一位是网红作家、42岁重度肺动脉高压患者吴梦。今年6月，张恒在台湾接种试管婴儿成功，回到北京后，张恒前往宝岛妇产医院进行产检，被发现属于高危产妇，于是被转诊到北医三院。医生劝她终止妊娠，但未获得同意，而医院则态度坚决。这让张恒感觉，自己好像成为了“罪人”。张恒目前不敢到医院进行产检，只是在家中休养。
相比张恒，经历九死一生的吴梦幸运得多。近日她在无锡市人民医院完成剖宫产手术。这是世界首例继发性肺动脉高压产妇“心脏修补+双肺移植”的成功手术。不过，该双肺移植主刀医生、无锡市人民医院副院长陈静瑜发文称，“吴梦是所谓“以爱的名义”孕育生命，但实际上确实绑架了医院和医生。”他的解释是，妊娠合并肺动脉高压患者在剖宫产围手术期死亡率极高，达30%~50%，国内外指南一致建议肺动脉高压患者严格避孕，禁止妊娠。为此，陈静瑜担忧，吴梦这一行为会起到不好的示范作用，让女性肺动脉高压患者不遵从医嘱冒险妊娠。他表示，自己撰文是“以吴梦这一活生生的例子让更多肺动脉高压患者做出一个正确的选择”。
这两位孕妇都因自身原因被医生建议引产，而孕妇坚持自己的意愿继续妊娠，其选择有悖于临床决策。事件被报道后，网友评论争议很大，有网友表示，不支持孕妇只为生孩子却不顾性命的做法，这是对自己和孩子都不负责任。但也有网友认为，孩子是寄托，即使冒险也值得一试。
作为知情同意权的另一种表现形式“知情不同意”，这种事例在我国并非个案。医生本着医学伦理原则只能一味尊重患者吗？从法律层面，医生是否可以选择拒诊？对此，健康界采访多位妇产科主任、人文学家以及律师，试图找到答案。
现实：较多高危孕妇不接受医生建议
首都医科大学附属北京宣武医院妇产科主任王凤英表示，从临床医学角度来讲，女人60岁早已超出生育年龄。从道德层面分析，如果母亲过于年长，能否将孩子顺利抚养成人也是大问题。医生不会反对年龄较大的女性怀孕，但前提是自身没有基础病、身体健康。若怀孕后，孕妇到医院检查出患有某些疾病，需要听从医生建议，做出合理的安排。
“现实中，大部分患病孕妇不接受医生建议，还有的患者在听到医生给出终止妊娠建议后就从医院‘消失了’。”王凤英说，曾有一名孕妇在生完第一胎后，患上了结缔组织病，且病情严重，治疗过程中使用了激素，不能行走，活动时需要借助轮椅。结果，患者在治愈一年内再次怀孕。在孕期第10多周时，血压持续升高。医生建议她先终止妊娠，待血压稳定再怀孕。但患者却坚持生下孩子，然后又到其他医院就诊，而所有医生都建议患者引产。最终，患者就跑回家，不再到医院进行检查。医生无奈只好安排人员到患者家里去测量血压，也多次催她到医院看病，但患者却一直拖延至今。
“医生有责任保障患者安全，但让医生变成‘警察’，追着患者看病并非医生本职工作。”王凤英认为，如果医生明知患者怀孕会有很大风险，还任由其继续妊娠是对患者不负责，也是对医生这个职业不负责。“医生不会拒诊，若患者执意要生下孩子，医生也只能尽力救治。”
北京朝阳医院妇产科主任张震宇表示，有些孕妇身体状况无法承受胎儿所带来的负担，但却有强烈保住孩子的欲望，这对孕妇产生很大危险。因此，孕妇应该以自身生命为重。“虽然这次肺动脉高压孕妇成功救治，但是不能说明女性在这种情况下继续妊娠的行为是理智的。”
医生如何面对患者的执念？
临床中，患者和家属需要知情同意，医生才可救治。遇到“知情不同意”的患者，医生该如何是好？
北大医学人文学院原副教授、现就读于西蒙弗雷泽大学人类学博士胡林英表示，首先医生应尊重患者本人决定，在患者有行为能力以及医生充分告知的情况下，患者应承担后果。虽然从医学角度分析，患者所做的选择可能与医学或自身利益相违背，但医生不能强制、欺骗、隐瞒以及诱导患者，做出违背患者自身意愿的选择。
“比如孕妇认为，哪怕是付出生命代价也要生下孩子，那么，医生就要尊重患者所做的决定。”胡林英说，在某些极端的情况下，医生也有选择病人的权力，比如患者病情过于严重、医院专业技术水平无法完成其治疗时，要及时为其转诊。
患者是成年、有行为能力，在其充分了解治疗风险以及愿意承担风险后，患者所做出的独立自主决定，无论医生认为该决定是否会对患者本身有害，医生都应同意。伦理原则上，医生应尽力救治患者，不能以承担医学风险为理由而拒诊，尽最大努力为患者提供医疗服务，这是医生的职责。
江苏省卫生法学会副会长胡晓翔就两起“孕妇执意生子事件”发表自己的看法。胡晓翔认为，从医务工作的专业角度来说，对患者的治疗应是科学和理性的，临床医学不仅是被动地接受病患，也有责任对大众进行科普，防患于未然。”胡晓翔同时提到，医生尽量不要说出带有明显情绪性的语言，对于病人的特殊需求和非理性决策，医生应抱着宽容的态度，过重的抨击性的文字尽量不讲，免得惹麻烦。
“站在更加超脱的立场来看社会，医生也要有心理准备面对一些‘不理性’、冒险的人。”胡晓翔说，人毕竟不是普通动物，这是无法回避或全部“剔除”的。
“医生不会、也不能拒诊患者，但是患者若要冒险违背临床决策，那么，患者及其家属应接受诊疗服务的结果。当然，有些明显触犯公共道德，甚至可能侵害公共安全行为，要另当别论，例如法定传染病的诊治和控制。”胡晓翔说。
“知情同意书”不等于“免责书”
若医生遇到患者执意要按照自己的意愿进行治疗，为降低不良医患关系风险发生几率，医生应如何在法律层面保护自己？
医生对患者的风险告知，以及签署知情同意书是不可缺少的。但是，这些并不能等同于医务人员的“免责书”。胡晓翔表示，患者签署知情同意书仅是医院、医生应当履行的告知义务，使患者及其家属在治疗风险承担方面有所心理准备。
但若患者在治疗过程中发生危险，判断医生有无责任，并非单纯从有无预先告知、知情同意书进行判断，而是医院、医生是否在当时提供了适当的诊疗措施。“较之于医院级别，是否履行了应该履行并能够履行的注意义务，也就是医院医生是否有过错。无过错，则无责。有过错，则并不能因为‘丑话说过了’就免责。”
胡晓翔表示，医院无责任，则无需赔偿，但现实情况较为复杂。有些判罚不属于法理范围，只是起到调和作用，安慰患者家属。
国外患者很听医生话？
拥有执念的患者不是只有中国才有。胡林英表示，在国外，患者也会有“知情不同意”情况出现，但这些是基于与中国不同的医患背景和医患关系，因此在处理上与中国的做法也不尽相同。
相关专家表示，大部分美国患者坚信医生权威，“不听话”，又执意要自己做决定的患者只是少数。
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