A&R：预后差的早期RA患者应以甲氨蝶呤作为最佳治疗

研究要点：

1.针对预后差的早期RA患者，对早期先接受MTX治疗、随后上台阶式联合治疗和早期即接受联合治疗的方案进行比较

2.大约30%的RA患者不需要联合治疗、70%的患者需要联合治疗

3.该随机双盲研究首次证实早期MTX单药治疗、随后上台阶式联合治疗的疗效与早期即行联合治疗的疗效类似

甲氨蝶呤（MTX）单药治疗被推荐为治疗类风湿关节炎（RA）首选的改变病情抗风湿药物。2013年8月的《关节炎与风湿病》（ARTHRITIS & RHEUMATISM）杂志上，发表了美国内布拉斯加州奥马哈VA医学中心的James R. O'Dell等人的一项研究，该随机双盲研究首次证实早期MTX单药治疗，及随后上台阶式联合治疗的疗效与早期即接受联合治疗的疗效类似。

这是一项针对预后差的RA患者的随机双盲试验研究，早期RA治疗试验（TEAR）共纳入755位预后差的早期RA患者，受试者被随机分配接受MTX单药治疗，或者联合治疗（MTX +依那西普，或者MTX+柳氮磺吡啶+强氯喹）。接受MTX单药治疗的受试者如果在24周时与血沉相关的28关节的疾病活动度（DAS28-ESR）评分≥3.2，则在随后改为接受联合治疗。【原文下载】

24周时，MTX单药治疗组和联合治疗组的关节磨损程度相似。早期随机分配接受MTX治疗的受试者共370位，其中28%的患者获得低疾病活动度缓解，无需接受进一步的上台阶联合治疗（MTX单药治疗组）。接受MTX单药治疗直至102周的RA患者的DAS28-ESR的均数±标准差是2.7±1，这一结果与随机分配到早期接受联合治疗的RA患者（2.9±1.2）类似。102周时，早期接受MTX单药治疗的RA患者的放射学关节损害，比早期接受联合治疗的RA患者轻（修订Sharp评分变化的均数±标准差：0.2±1.1 vs 1.1±6.4）。早期接受MTX治疗且在24周时接受上台阶式联合治疗的RA患者的DSA28-ESR（第48周时：3.5±1.3 vs 3.2±1.3）和放射学关节损害（102周时，修订Sharp评分变化：1.2±4.1 vs 1.1±6.4），与早期接受联合治疗的RA患者类似。是否早期接受联合治疗方案、三联治疗或者MTX+依那西普治疗方案的结局均相似。

James R. O'Dell认为，上述数据证实预后差的RA患者早期接受MTX单药治疗的策略是有效的。该随机双盲研究首次证实早期MTX单药治疗，及随后上台阶式联合治疗的疗效与早期立即接受联合治疗的疗效类似。大约30%的RA患者不需要联合治疗，70%的患者需要联合治疗；其临床和放射学关节损害进展与早期立即接受联合治疗者相似。

研究背景：

MTX是RA治疗成功的基石。它不仅是绝大多数临床医生首选的改变病情抗风湿药物（DMARD），也是使用时间最长的、以及其他DMARD联合治疗方案（无论是传统DMARD或者新型生物制剂）的基础。美国风湿病联盟（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）均推荐MTX为RA早期治疗一线用药。

近年来有研究认为，早期生物制剂治疗更适合预后差的RA患者。而临床治疗过程中，绝大多数RA患者不能获得低疾病活动度或者疾病缓解。然而，过于密集的治疗策略花费较多，且副作用的风险也相应提高。

目前为止，尚未有随机双盲试验从根本上解决RA患者是否需要早期联合治疗的问题。因此，该早期类风湿关节炎治疗（TEAR）的临床试验比较分析了早期接受MTX单药治疗和早期联合治疗策略的疗效。该TEAR实验中的半数RA患者随机分配接受2种MTX单药治疗方案，一种是全实验过程接受MTX治疗方案，一种是早期接受MTX单药治疗，当24周DSA28-ESR评分不低于3.2时，即改为接受上台阶式联合治疗；另一半患者早期即接受联合治疗。因此，该研究可以分析早期MTX单药治疗及随后上台阶式联合治疗的疗效，进而分析RA患者是否需要早期联合治疗。

原文下载

O'Dell JR, Curtis JR, Mikuls TR, Cofield SS, Bridges SL Jr, Ranganath VK, Moreland LW; TEAR Trial Investigators.Validation of the methotrexate-first strategy in patients with early, poor-prognosis rheumatoid arthritis: results from a two-year randomized, double-blind trial.Arthritis Rheum. 2013 Aug;65(8):1985-94.