病例分享：师兄，39床大爷又犯心绞痛啦！查到最后竟然是......
2018-03-10 天津医科大学总医院心内科 杨孟云 刘文楠 中国医学论坛报今日循环
本例患者为老年男性，虽然既往有高血压病和陈旧脑梗死病史，但主诉胸痛症状并不是典型缺血性胸痛，发作时间比较短（<30s），且已行冠脉造影显示前降支狭窄50%，心电图无变化，在此情况下胸痛需要考虑其它可能原因。
叮铃铃……
午餐时分，心内科住院总的电话不出意外的再次响起。
匆匆咽下嘴里的食物，接起电话：您好，心内科~
“师兄，病房39床的大爷又犯心绞痛啦，疼得还挺厉害~”
突然一个激灵：突发剧烈胸痛，恐怕没什么好事~立刻跑去病房。
“病人什么情况？心率血压心电图？”
“大爷卧床休息中诉左侧胸口疼得厉害，目前HR85bpm，血压127/75mmHg，正在做心电图”。
赶紧回顾一下病历：患者72岁男性，心前区疼痛2年，加重2天入院，既往高血压病史10余年，平素规律药物治疗；陈旧性脑梗死病史3年，未遗留肢体感觉活动异常；心电图左前分支阻滞10年。入院前2周有呼吸道感染症状：咳嗽、咳痰、发热，院外抗感染治疗后缓解。
详细询问病史，患者入院前2天干家务活时出现心前区疼痛，自诉呈现“撕裂样”疼痛，无出汗、恶心、呕吐、肩背部放射痛等伴随症状，每次发作持续约半分钟，间隔3-4分钟会再次发作；入院前1天自觉发作频率加重，每次20-30秒，自行缓解后1-2分钟会再次发作，外院考虑“心肌缺血”，为行冠脉造影收入院。
患者上午刚做完冠脉造影：左主干管壁不规则，前降支近段、中远段狭窄50%；回旋支远段管壁不规则，钝缘支近段狭窄约30%；右冠状动脉发育细小，近段管壁不规则。
难道是冠脉痉挛？症状发作时心电图与术后无症状时的心电图比较，并没有动态的ST-T改变，不符合变异性心绞痛。患者前驱有感染症状，也可能是心包炎？患者胸痛发作与体位变化无关，查体没有心包摩擦音，超声心动图的结果也不符合。
患者自诉“撕裂样”疼痛，有高血压病史，莫非是主动脉夹层？但患者平素规律口服降压药物治疗，血压稳定在120-130/70-90mmHg，没有大的波动，胸痛持续时间只有几十秒可以自行缓解，主动脉夹层可能性不大；而且患者既往没有下肢深静脉血栓史，无呼吸困难，氧饱和度99%，D-二聚体阴性，也不符合肺栓塞的表现；同时查体双肺呼吸音粗，胸片也是正常的，基本排除气胸。
查体时患者左胸部有压痛，莫不是肋软骨炎？亦或是神经官能症？请外科会诊，还有前几天刚学习了一例心绞痛型癫痫的病例，要做脑电图！
翌日~
“39床大爷的脑电图做了吗？”“没有，主任说不用做了”“为什么？”“大爷左侧胸部出疱疹了……出疱疹了……”
果然，患者左侧胸部和背部集簇分布的米粒大小的斑丘疹，皮肤科会诊考虑带状疱疹，已给予相应治疗。可是为什么患者会有活动后胸痛加重呢？皮肤科医生回眸一笑：活动时衣服是不是会摩擦皮肤？
会诊医师小讲堂
带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性感染性皮肤病，以春秋两季多见。带状疱疹的皮疹一般有单侧性和按神经节段分布的特点，皮肤上出现一簇簇红斑、水疱，排列成带状，伴有明显的神经痛。
大部分患者被感染后成为带病毒者而不发生症状。由于病毒具有亲神经性，感染后可长期潜伏于脊髓神经后根神经节的神经元内，当抵抗力低下或劳累、感染、感冒时，病毒可再次生长繁殖，并沿神经纤维移至皮肤，使受侵犯的神经和皮肤产生强烈的炎症而发病。
由于水痘-带状疱疹病毒首先侵犯的是神经，所以约60~70%的患者先有神经痛症状，然后才出现皮疹。而就在这3—5天的“时间差”里，带状疱疹被误诊的就很多，可能被误诊为急腹症、心绞痛、颈椎病、肩周炎、三叉神经痛等疾病。而在老年人当中，带状疱疹早期临床表现不典性，以局部剧烈疼痛为主，不出现皮肤损害。同时老年患者基础病变多，易干扰医生的思维而误诊。
点评 高玉霞主任医师
胸痛是心内科最常见的症候群，急性胸痛因其病因繁多，严重者如急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞等可危及生命，而轻者如神经官能症可能对健康毫无影响。因此快速、准确的诊断至关重要。从诊断疾病的逻辑来看，首先要考虑器质性危及生命的急重症，再考虑轻症的功能性病变。从诊断疾病的方法学来看一定要综合获取信息，才是临床之根本。详细询问症状和病史、仔细的体格检查、辅以针对性强烈的实验室检查，是临床诊断疾病必不可少的三要素。我们要避免成为“冠脉造影医生”。
在众多表现为急性胸痛的患者中首先要识别出高危疾病：如急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等；低危胸痛则种类更多，包括颈椎病、胸壁本身疾病（肋软骨骨膜炎、肋间神经痛、带状疱疹）、食管病变（食管原性功能性胸痛、胃食道反流病）、呼吸系统疾病（胸膜炎、自发性气胸、大叶肺炎）、心脏神经官能症等等。
每一个可能的疾病都有其特殊的胸痛表现，而不是笼统的都只是胸痛。如急性冠脉综合征胸痛以“压榨样”为主，主动脉夹层以“撕裂样”为主，急性心包炎胸痛多与体位和呼吸相关并伴发热等，胃食管反流多与返酸相关。这些都需要在问诊中体现。在体格检查中，主动脉夹层常可发现血管杂音和双侧上肢动脉搏动不对称，急性气胸可有呼吸音的改变，带状疱疹可发现皮疹，肋软骨炎可有局部压痛等。
本例患者为老年男性，虽然既往有高血压病和陈旧脑梗死病史，但主诉胸痛症状并不是典型缺血性胸痛，发作时间比较短（<30s），且已行冠脉造影显示前降支狭窄50%，心电图无变化，在此情况下胸痛需要考虑其它可能原因。
再次强调，诊断和鉴别诊断过程中病史、体格检查、实验室检查三者都不可或缺。即使在实验室检查高度发达的今天，对年青医生还是要强调问诊和体检的基本功。
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