陈旧性下胫腓联合不稳定合并踝关节骨性关节炎1例
2019-01-28 赵士君 足踝外科电子杂志
合并下胫腓联合不稳定的踝关节骨性关节炎（OA）最常见的病因为创伤，创伤导致下胫腓联合不稳定继而发生胫距关节不稳，最终发生骨性结构的改变。终末期的踝关节OA常表现为持续的负重疼痛甚至自发性疼痛，关节功能严重受限甚至丧失，外观上可伴有明显的内、外翻畸形；疼痛和功能障碍导致患者的生活质量明显下降。曾经严重踝关节OA的手术治疗方法以踝关节融合术或置换术为主。研究结果表明，下胫腓关节融合术可作为治疗陈旧性下
合并下胫腓联合不稳定的踝关节骨性关节炎（OA）最常见的病因为创伤，创伤导致下胫腓联合不稳定继而发生胫距关节不稳，最终发生骨性结构的改变。终末期的踝关节OA常表现为持续的负重疼痛甚至自发性疼痛，关节功能严重受限甚至丧失，外观上可伴有明显的内、外翻畸形；疼痛和功能障碍导致患者的生活质量明显下降。曾经严重踝关节OA的手术治疗方法以踝关节融合术或置换术为主。研究结果表明，下胫腓关节融合术可作为治疗陈旧性下胫腓联合不稳合并踝关节OA改变的年轻和活跃患者的一种选择。本研究报告1例采用下胫腓联合融合外固定架牵引术治疗的34岁踝关节骨折术后陈旧性下胫腓联合不稳合并踝关节OA男性患者，并观察其疗效。
病例资料
患者，男性，34岁，以“左踝疼痛1年”入院。患者5年前因外伤致左踝关节骨折，在当地医院行切开复位内固定手术治疗，影像学资料均丢失。4年前患者复查发现腓骨下段骨折不愈合，遂在当地医院实施内固定取出术，腓骨不愈合断端未予处理。1年前患者开始出现左踝疼痛，负重行走时症状加重，曾口服非甾体类抗炎药物、理疗及中医治疗，无明显改善。入院体检：左踝关节外形正常，活动度正常，未见明显肿胀，左踝关节外侧可见长约15CM愈合切口，内侧可见长约5CM愈合切口。左踝关节负重下X线片示：腓骨下段骨折不愈合，腓骨短缩，下胫腓联合增宽，踝关节间隙变窄，外侧为著，踝关节外翻，改良Takakura分期为3期的内翻型踝关节骨性关节炎（图1）。术前CT及MRI扫描示：踝关节间隙变窄，外侧骨接触，胫距关节面下可见囊样变（图2）。术前美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分为49分。因患者腓骨下段骨折不愈合，且踝关节OA症状明显，当地医院建议行腓骨下段植骨内固定或踝关节融合术，告知患者仅处理腓骨有骨折不愈合的风险，且踝关节炎症无法缓解，踝关节融合术后关节活动度丧失。而患者希望保关节治疗的同时改善踝关节疼痛症状遂来我院就诊。
我们采取的治疗方案包括恢复腓骨长度下胫腓融合和外侧外固定架关节撑开，恢复踝关节稳定性、纠正距骨外翻的同时增加踝关节间隙（图3）。全身麻醉后，患者取仰卧位，左下肢上止血带，取左踝关节前外侧切口，清除下胫腓联合内纤维组织，探查见下胫腓关节面毛糙，将两侧关节面凿除2mm厚度的骨皮质，取自体髂骨置入关节间隙内。恢复腓骨长度后，透视距骨外翻纠正，踝关节间隙及下胫腓联合位置满意。于踝关节中立位，两枚螺钉四层皮质固定下胫腓联合。考虑到腓骨下段不愈合处为萎缩性骨不连，再次植骨内固定后骨折不愈合风险仍较大，且骨折不愈合位置位于下胫腓联合上方，下胫腓融合后不影响踝关节稳定性，遂决定腓骨下段骨折不愈合处不予处理。关闭切口后，透视下于跟骨及距骨分别打入一枚骨钉，于胫骨打入两枚骨钉，连接并于踝关节中立位固定可撑开式单边外固定架，限制踝关节活动并进一步增加踝关节间隙。X线监视下，用外固定架将踝关节间隙撑开约6mm，见胫距关节间隙均匀撑开，术后3个月禁止踝关节负重。
讨论
下胫腓联合是维持踝关节稳定的重要结构，下胫腓联合间隙增大与慢性不稳定易造成踝关节不稳定、长期慢性疼痛和创伤性骨关节炎等并发症。下胫腓关节融合术是治疗陈旧性下胫腓联合不稳较为常用的手术方法，尤其适合踝关节已经出现关节炎改变的患者。
踝关节骨折处理不当或未能得到及时治疗、踝关节力学未纠正可造成陈旧性踝关节骨折畸形愈合。由于踝关节畸形愈合导致距骨关节面的压力不均匀改变，出现踝关节软骨进行性损伤，导致踝关节退变、创伤性关节炎，引起踝关节疼痛、肿胀、不能负重行走等临床症状，严重影响患者生活与工作。按照Takakura踝关节OA分为4级：0级，关节平行，无胫距倾斜，无关节炎征象；1级，关节平行，无胫距倾斜，软骨下骨硬化或骨赘形成；2级，胫距倾斜，内、外翻，无软骨下骨接触；3级，胫距倾斜，内、外翻，有软骨下骨接触；4级，全部关节松弛伴全部软骨下骨接触。
踝关节OA的手术治疗方法主要有踝关节融合和踝关节置换。两者均被认为是外科治疗的标准方案，但各有不足之处。踝关节融合可导致踝关节功能丧失及邻近关节的继发性关节炎。踝关节置换通常被用来应用于老年、活动量低者。虽然关节置换可部分保留关节活动度，但患者仍需面临假体的使用周期及后期因并发症需要进行二期翻修手术等问题。因此，对于遭受中、重度踝关节OA且保守治疗无效的患者，采用关节融合或关节置换的治疗结果均不十分理想。越来越多的患者，尤其是相对年轻的患者期望能够尽可能地保留自然关节及关节活动性，这就要求对关节软骨进行一定程度的修复。早期研究显示，间歇性流体静压能够显著提高基质蛋白聚糖的合成，在一定条件下解除关节机械应力，能够恢复软骨细胞的活性，进而促进关节软骨的修复。
早期报道，一些研究者开始采用Ilizarov外固定架来提供关节牵引动力治疗踝关节OA。国内学者研究结果证实了采用Ilizarov外固定架关节牵张治疗症状显著的中度踝关节OA的有效性。但是对于存在创伤后畸形愈合的病例同时需要预先或者同时矫正畸形，恢复关节力线。关节力线的恢复是整个治疗过程取得良好效果的前提。但是实施Ilizarov外固定架关节牵张成形引起的患者不适感较强烈，因此需使用单边外固定架。
先前有研究提出距骨内侧外架牵开可能使后足外翻，拉伸踝关节内侧结构，并放松横向结构，经过3个月的牵开，内、外侧软组织可达到一定平衡。此病例距骨外翻采用胫距关节外侧外架牵开，维持胫距关节位置的同时，撑开了踝关节间隙。当然患者踝关节持续3个月的牵开，去除外固定架后不可避免地会存在踝关节活动度部分丧失，但相对于踝关节炎的进展是可以接受的。
综上所述，此病例腓骨下段不愈合造成腓骨短缩且合并下胫腓联合分离造成距骨外翻继而引起踝关节OA，此类病例在临床较少见，临床治疗中应高度注意下胫腓联合稳定性的恢复，并且需同时考虑延缓患者踝关节OA的进展，下胫腓融合结合单边外固定架牵引不失为一种较好的手术方案。此病例现术后1个月效果满意，后续将继续随访，跟踪长期效果。
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