崩塌的玛利亚之墙：医改忽略医生，是要后会无医吗？

虽然是个经常吐槽的段子手，今夜，还是收起笑脸来聊聊这个严肃的话题：医生。

因为当前目光都放在了公立医院市场化与否、医药分离、药费和社保的矛盾上，但对于可能真正的影响深远的问题反而没有引起足够的重视：医生的供给正在减少，然而医生的供给是几乎没有弹性的（一个成熟的医生培养周期起码十年以上），当医生缺口真正形成的时候再想起去补救，一切都晚了。这并不是杞人忧天，问题已经显现，儿科已经出现的严重的医生荒。

适逢十三五开年之际，最新的十三五规划也出来了，今年关于医疗的是第六十章：推进健康中国建设，节选当中牵涉医生的几点：

第一节，全面深化医药卫生体制改革：“建立现代医院管理制度，落实公立医院独立法人地位，建立符合医疗卫生行业特点的人事薪酬制度。”“优化从医环境，完善纠纷调解机制，构建和谐医患关系。”

第五节，完善医疗服务体系：“加强医疗卫生队伍建设，实施全民健康卫生人才保障工程和全科医生、儿科医生培养使用计划，健全住院医师规范化培训制度。”“通过改善从业环境和薪酬待遇，促进医疗资源向中西部地区倾斜、向基层和农村流动。完善医师多点执业制度。“”每***口执业（助理）医师数达到2.5名。”

其实规划中已经指出了医生供给减少的核心问题：人事薪酬制度、从医环境；指出已经出现医生荒的科目：儿科。但愿十三五能把这些问题解决好，切实提高医生收入水平，优化从医环境，要不十四五规划还会出现新的医生荒科目...

>>>> 一、医生去哪儿？

抛开各种情节，医生最终也是一种职业选择，个人在不同的时代职业的选择都会受到当时社会制度的影响，先来看些历史上的人才分配机制：

大家都是理智的经济人，抛开家族传承和个人意愿的微观影响，宏观上，在社会主体特色的市场经济环境下，当前人才的分配机制主要受职业收入的影响。回想一下这些年的一些高考志愿热潮，最早的经贸，随后的金融，前不久的公务员，当前的计算机，每段时间火热的专业都是以当时巨大的行业景气度为基础的。然而这么多年来从未没听说过医生热，因为只有在我们这，医生和教师都必须是无私奉献的天使，为社会榨干每一滴血液，而在万恶的资本主义社会，医生、教师、律师都是妥妥的中产。

一般这个时候就会有人质问医生的灰色收入高，没有职业道德乱开药。

针对前者，任何有经济学常识的人都知道，任何行业的收入都是二八分化的。灰色收入有，但是集中在领导层和优质医生资源，不可能存在于某行业出现平均的收入显著的高于另一个行业。如果真的有，那必然会像上文提及的一样，大量的人涌入这个行业从而降低行业平均收入水平，你可曾听说过高考出现医生热？

再者，宏观上来讲灰色收入其实是优质医生资源在现有体制下的市场化定价。某种程度上，如果不是灰色收入的补充，这批医生资源可能早就分流到其他行业去了。乱开药这个问题是制度上的以药养医的必然结果，某种程度上就是既要当婊子又要立牌坊的畸形产物，既要行政管制政府补贴的非赢利，又要市场化的创收补缺口，强行将两种不同导向政策放到一起，那最终在两者的选择中必然导向市场化创收，毕竟医生也要养家糊口。

毕竟，易地而处，如果是你，能站着把钱赚了，谁愿意跪着要饭？苦读十余年，住院四五载，大笔一挥，只为要饭？

至于媒体的没节操已经不想在吐槽了。现在绝大部分的门户类网站都是打着自资产化的口号养着几个小编，扒扒其他门户、纸媒的文章，扒扒自媒体的文章，再速成学习下《互联网爆文的标题的十个心得》，在唯流量论的导向下，越惨越好，越反智越好，连基本的信源确认都不做，换马甲拼更新速度，医患矛盾这种撩拨大众G点的文章绝对不会放过消费，当前网络话语体系下骂医生、抨击医疗制度就是一件政治正确的事情。息事宁人各大三十大板的监管部门是恶化的根源，没下限的媒体是从医环境恶化的放大器，助推了更多的医闹和袭击医生事件。这个恶化的从医环境极大的影响了在职医生的职业认同感，从而影响了医生世家的传承。

医生这个行当对于经验的积累是极其重要的，行业专业门槛高，职业成长曲线好，一般都有比较好的家族就业传承，如果收入少一点，职业荣誉感还能补救的话，那恶化的从医环境就是收入因素之后的二次补刀，加速了医生职业选择的恶化。

引用一个调查数据，之前有一个《就要高考了，你支持子女学医吗？》小调查，收集到了3860名医务工作者对于自己或亲友子女学医的建议。关于对自己或亲友子女学医的建议：58.0%的受访者会力阻自己或亲友的子女报考医学院校，仅3.0%的受访者建议自己或亲友的子女学医，36.2%持中立态度，遵循自己子女的意愿。

当外加了一个条件之后：若能在国外行医，是否建议子女学医？在这种假定之下，建议子女学医和力阻其学医的人数比例发生了逆转，建议学医的人数升高到43.2%，持中立态度的为44.8%，剩余12.0%仍然力阻其学医。

在报考医学相关专业的最主要顾虑中，“医疗环境不安全”选择人数最多，遥遥领先于排名第2、3的“学医需投入太大精力与财力”、“医疗人员不为患者所尊重”。

本来的学医的学生就少了，毕业后就业也会分流，最终能存留下来做职业医师的就更少了。下图是职业医师的增长情况，自2010年的高点后，逐步下降，在14年已经在3%左右。这个数据去对比一下医药工业的平均增速，当中的差距让人心寒，更心寒的在后面。

3%职业医师的增长可能看起来不会觉得多可怕，但是如果叠加上人口老龄化的速度，中间的巨大的供需缺口将是极其可怕的，单位医生的输出效率是基本固定的呈线性的，但是随着年纪的增长对于医疗服务的需求增长确是指数性的...

从现有的信息去预判，存量的问题已经相当严重，如果真的等到将来问题体现的时候再想办法，那时候已经晚了。请回忆一下去年的股灾前，场内配资屡创新高，场外配资更是突飞猛进，当场外配资的恶魔已经长大之后，一回首发现地雷要爆炸了，代价是之巨大有目共睹，股灾之后十一月监管部门已经学会看行情主动出手调控场内杠杆率，时刻严防场外配资，再者金融市场的自我调节的弹性和动则十年的医生培育周期的弹性根本就不是一个量级的问题。

因此此次医疗改革，在医疗队伍的建设方面，不管公立补贴也好，私立市场化也好，都必须切实的提高医生的收入水平，砍断医药的仇恨链条，提高当前医生的就读意愿，进而提高未来医生的供给。否则，无论怎么改，这场医改都是失败的，没有医生，再便宜，再好的药也没意义。

>>>> 二、崩塌的玛利亚之墙

如果上文还只是逻辑推理、杞人忧天的话，那实际上，由各科目医生构建的玛利亚之墙已经出现开始崩塌。儿科医生已经极度短缺，而且缺口之大已经严重到要单列写入十三五规划，儿科医生的窘境就是上文提逻辑的具体体现，然而这是冰山一角，希望能真正引起医生供给问题的重视，在人口老龄化+全面二胎这两个医疗需求巨人的真正来临之前堵住崩塌的玛利亚之墙。

《2015年中国卫生统计年鉴》公布的数据显示，我国平均每1000名儿童只有0.43位儿科医生，与全国平均每***配备2.06名医师水平相比相去甚远（十三五规划目标是2.5名）。根据中国医师协会的统计，目前我国儿科医生缺口高达20万人。

儿科医生活干得不少，但收入却远不及其他科室。有统计显示，儿科医生的工作量平均是非儿科医生的1.68倍，而儿科医生的收入只占非儿科医生的46%。而且在科研方面，由于综合医院的儿科医生任何疾病都诊治，使得每个病种收治病人数远少于其他专业科室或儿童医院的各专业科室，从而加大了大样本临床科研的难度。此外，综合医院的儿科医生晋升困难也是个客观问题。

如果收入水平低，科研空间小是表面原因的话，更深层次的原因还在于儿科“费力不讨好”、职业吸引力差。儿科之难，首先就在于它是个“哑科”——婴幼儿患者无法准确描述病情，全靠医生凭借临床经验进行综合分析判断，此外因为患儿器官小加之不会积极配合，检查操作比成人更费时费力。另外，现在经常是一个孩子来看病，四五位家长齐“护驾”，让这些时代背景各异的家属同时满意难度不小，处理不好就是医患纠纷。

实际上儿科就是职业收入低+医疗环境差这个双重制约因素下的重灾区，医生也会用脚投票的，没有医生，你的孩子怎么办？

前不久广州一家三甲医院被迫退出限诊令，暂停急诊儿科服务，仅收治危重症患儿。院方表示，由于急诊儿科医生离职，人手不足，医院无计可施，只能暂停收治急诊普通病号，但休克、昏迷、急性喉炎等危重症患儿依旧可以正常接受急诊救治。同期，南京一家三级医院由于唯一的一位返聘儿科医生病了，整个儿科就停了，具体什么时候恢复，也没有准确消息。

目前市场儿科医生缺口如此之大，回到医生供给的最开端，教育环节。1998年，教育部为拓宽专业面，在《普通高等学校本科专业目录》调整中，将儿科专业于1999年起停止招生，目前，本科阶段并没有专门的儿科专业，到研究生阶段才细分儿科等专业，报名者寥寥。培养机制长期缺失，近15年里，全国儿科医生仅增加了5000人。这个问题罪不在全科教育，罪在儿科医生的前景之恶劣，学生也会用脚投票。

然而为了解决儿科医生的缺口，头痛医头，脚痛医脚的政策就来了。国家卫计委决定，2015年9月中旬举行的执业医师资格考试和执业助理医师资格考试，报考儿科、院前急诊定向的考生可以加试相关专业内容，加试成绩可以计入总分。

这种政策导向的结果就很明显了，有加分的优势能吸引到的只会是学渣，学霸还是回去前景最好的科目，这种变相降低门槛的“歧视政策”的结果就是进一步降低儿科医生的基础素质。如果是你的孩子，你愿意把他的健康交给学霸，还是学渣？加分不如加钱，只有加钱才能把心脑血管相关科目的学霸学生吸引到儿科来，加分是典型的屁股决定脑袋的保量不保质的决定。

此外，这两年存在感爆炸的CFDA发文：《关于药品注册审评审批的十大政策公告》中对于加快临床急需等药品的审批中特别单列了儿童用药注册申请（想想为什么？还不是儿科用药没钱赚，之前没人做开发。），儿童用药没有可以进口，最多就贵点，但是儿科医生没有，你能进口么？

培养一名能独当一面的儿科医生，需要至少10年时间，生一个孩子只需要一年，在全面二胎的加持下，现有的缺口只会越来越大，过几年，也许连学渣儿科医生也满足不了汹涌的孩子们~

>>>> 三、修补玛利亚之墙

当聊起医生供给缺口的问题时，也会有些观点觉得问题没有如此之严重，将来会有解决办法的。如科学进步会大大的提升医疗的效率，将来可能通过基因治疗，机器人手术等方式解决医疗需求的问题。

正如几十年前担心石油供给的问题一样，最终还是会有新的办法来解决石油问题，但是石油落到今天的田地貌似要被替代之前是经过了多少年的大牛市，曾经的100美金的高油价时把多少行业挤压得痛不欲生。石油的供给还是有替代的，但是医生的需求是无法替代的，在技术更新之前出现供给缺口断层的问题，怎么办？

政策不能以乐观预期进行制定，政策的制定必须做最好的预期，做最坏的准备。缺口存在时通过放开价格，让市场调节来解决医生资源的稀缺问题，不像打车医生供给是没有弹性的，那就意味着价格的调节要滞后很多年才能把供给提上来，那中间缺口的年份，价格调节的供需缺口会产生大量的无法接受医疗的中下层人员，医疗和粮食都是有巨大外部性的需求，如果解决不好，就是社会问题。这种问题上，奉行小政府，大市场，只要出现一次黑天鹅就是巨大的社会动荡，赌不过...

粮食问题能引起足够的关注度，年年强调耕地红线，医生供给呢？

医生供给的问题再怎么强调起重要性和必要性都不为过，其治本的方法是：提高医生的阳光实际收入+改善行医环境保障医生安全。

而眼前治标的办法也有：完善医师多点执业制度+推动民营资本进入医疗市场。

推动民营资本进入医疗市场已经是非常确定的政策，在巨大的利益面前，资本是不会缺席，前有四大医疗集团深耕多年，后有莆田系叫板第一大流氓百度，最近连国民岳父也出手了，万达集团与英国国际医院集团（简称IHG）在北京签订合作协议。万达将总投资150亿元，在上海、成都、青岛建设三座综合性国际医院，由IHG运营管理并使用IHG品牌。这是中国企业在医疗行业的最大一笔投资，也是IHG首次在中国运营管理医院项目。民营资本一般都是解决专科市场或者直奔高端，有钱能买来最好的地段，能买来最好的设备，在现有的医疗体制下，不一定能买来最好的医生...

目前的医疗体制，核心的医疗资源掌握在三甲医院手里，而且可以预期，在很长的时间内三甲公立医院的优势还无法动摇。三甲医院能带来最大量的患者，同时三甲医院大多都是产、学、研一体的综合性机构，例如华南最强医疗教育的中山大学，附属了多少中山大学第X医院？公立医院的人事体系存在了这么多年，优质的医生资源已经不仅仅只是为了医疗服务，还有连带的学科教育，专项研究等，这些带来的学术地位，社会地位都是依附在公立医院体系之上的。如果只是为了钱，离开了公立医院的体系，也就基本和学术、研究告别了。

对于优质的医生资源收入已经完全不是问题，仅仅用钱是无法吸引医生进入纯市场化的民营体系。因此愿意完全离开公立医院体制的医生主要有两类，一类是已经在业内非常出名，又无学、研诉求的知名医生，靠名字就能够吸引足够的患者，另一类就是不堪公立医院压迫的经验不足的年轻医生。大量的腰部人群是很难割舍公立医院提供的安全和声望。

在非公即私的情况下还有一个中间的平衡路线：医师的多点执业。在十三五规划中也提及：完善医师多点执业制度。

医师多点执业是指符合条件的执业医师经卫生行政部门注册后，受聘在两个以上医疗机构执业的行为。在医生人数总量有限的情况下，多点执业就是大幅提升医生工作效率，同时可以带来额外收入，极大的促进医生个人待遇，提升就业吸引力，即能改善当期医生的收入水平也能提高远期的医科报考意愿。

但在原有的医生人事制度上，医生原则上只能挂靠一个医疗机构开展医疗业务，极大的限制了医生治疗能力的效率，在2009年卫生部发布《关于医师多点执业有关问题的通知》之后开始松绑，逐步在各地试点，政策虽然已经出台，但在具体实施上，却由于“编制、身份、级别、科研”等限制绑住了医生的手脚，使大多数公立医院医师对此持观望状态，无法从“单位人”变为“社会人”，改革效果大打折扣。有医生直言称，“参与多点执业并不难，但多点执业后，就无法妥善处理与原单位的关系了，甚至会影响自己未来的职业发展。”

个体的力量始终有限，只有团结起来才能走得更远。由个体医生组成的医生集团则可能是推动医生多点执业的重要方式，医生集团是指由至少两名医生为主体组成的独立法人。在团体执业下，医生之间共同计算收入和成本，共同承担损失和医疗风险，共享设施设备和患者资源。医生集团比个体医生大幅提升了谈判能力和抗风险能力，在推动多点执业的政策上起到重要的作用。

因此在现阶段完善医师的多点执业=推动医生集团的建设。

2014年，“医生集团”概念开始在国内出现，多个医生集团自2015年以来成立，在国内的发展仅两三年，但发展迅速。我国大陆首个医生集团是张强医生集团，但注册的是“张强医疗科技股份有限公司”，为什么会是一个如此名不副实的企业名称，因为“医生集团”名义在工商部门登记注册会与“有限公司”命名冲突，不符合现行规定。但近日，这个制度限制终于取得了突破。

2016年3月15日，深圳发放了第一张以“医生集团”经济实体性质登记注册的营业执照。由中山大学附属第六医院林锋、谢汝石医生联合创立的“深圳博德嘉联医生集团医疗有限公司”将通过“专家驱动的三级诊疗模式”，探索医生资源流动，推动医师多点执业。“深圳博德嘉联医生集团医疗有限公司”以“私人医生工作室”为雏形，该工作室由中山大学附属第六医院大外科主任兼肠胃外科主任林锋、副教授谢汝石、广州医科大学附属第一医院张子谦于2015年4月共同发起，希望调动大医院医生与社区门诊医生的两个积极性，引导患者首诊留在基层，该医生集团目前已吸引近300名医生注册。

看到这个新闻，不知道大家是否好奇，为什么发家于广州的医生集团最终会落户到深圳？其实落户过程是以深圳市卫计委为主导的，协调工商部门进行的，当谢汝石他们为“私人医生工作室”集团未来的发展犯愁的时候，深圳主动抛来了“绣球”。今年年初，深圳市卫生计生委主任罗乐宣向谢汝石发出了邀请，希望“私人医生工作室”集团在深圳成立公司总部以及建立名医诊疗中心。其背后折射出的是缺乏高校资源支持与行业历史沉淀的深圳，即使同为一线城市，本地优质医疗资源能力稀缺，只能用钱用政策去引进来。

医生集团的注册破冰可能推动是整个医疗改革中的重要事件，通过医生集团能提供优质医疗资源的供给，把公立医院的优质医生资源部分转移至民营医院，提高民营医院的医疗能力，同时通过分成模式提高医生收入；同时也可能会大幅度改变现有的医药营销体系，医生集团的扩大将会把处方权从医院手中回收到医生手中，将来的医药营销主攻的就不是医院领导，而是针对医生集团的营销，即使医药分离了，不会改变药厂营销的动力，只会改变药厂营销的方式，这将会是对药企营销能力的一次新的考验。

在美国，执业医生以医生集团形式执业占据了82%，是主要的医疗服务模式。而在中国，医生集团这种新业态才出现，作为推动医生多点执业的重要载体，医生集团面对的同样的是公立医院“编制、身份、级别、科研”非收入因素的竞争。单纯以收入为导向能撬动多少医生资源，以及以价格为导向转移的医疗需求还有待探索，毕竟目前国内约95%以上的医生属于固定执业，个人商业医疗保险还未普及。

按照前文的逻辑，媒体问题无解，医生供给的缺口问题通过增加医生的收入来解决，不管你是用计划经济的财政补贴，还是用市场经济的价格调节。但纵观十三五规划，当前的主要矛盾还是在发展问题，规划全文共有八十章，关乎医疗的问题在第六十章，甚至乎还在第五十九章的推动现代化教育之后（教育已经是高度市场化了...看似公平的按学区就近入学实际上就是拼爹买学位房，还不如十几年前的考试入学），那指望计划经济的财政补贴基本就是想太多，大概率还是市场经济的价格调节，多点执业+医生集团目前来看是最优的解决方案，希望政策能稳步推进，顶住压力，别因为既有利益集团的反弹而开历史的倒车。

忍不住说一句药品电子监管码的暂停，就是因为既有利益集团的反弹开历史的倒车。药品电子监管码不应该由阿里这种即是裁判，又是球员的机构来运营，回收回来另设国营机构运营就可以了。但不代表它没有存在的价值，近日曝出的疫苗未经冷藏流入18个省份的事件，如果强制监管码执行到位，系统不仅可以对逾期的疫苗进行监控提醒，而且直接把经手过的环节和疫苗流向直接就挖出来一锅端。

同时，为什么在疫苗这个类目不强制推行疫苗温度标签，它是一种含有热敏材料的标签，粘贴在疫苗瓶上用来自动指示疫苗随时间的推移而形成的累计热效应。温度标签将跟随疫苗的所有运输和储存环节，接种人员通过肉眼观察，便可确定疫苗的有效性。如果要药品流通监管拿出维稳十分之一的关注和投入，这些根本都不是事，很多事情，非不能，实不为。

站在当下的时间点去展望将来这个医疗改革的投资机会，大概率在医院基础设施建设上，国资、民资火力全开往里面涌，基础设施不存在缺口，但中短期内优质的医生资源更为稀缺，医生集团面对医院、特别是对民营医院的谈判能力会大大提高，通过多点执业提升现有医疗服务产能，提升医疗服务效率。但真正的爆发还需要两个前提条件的确认：1、监管政策面的持续性与一致性；2、个人商业医疗保险的渗透率。

投资的常识是供给有限，但又有巨大供需缺口的行业都值得投，优质医生集团有较高的投资价值，但是目前行业还在很早期，什么盈利模式能适用我国国情还有待观察（我们从来都是不走寻常路的…）。目前纵观A、H都没有对应的标的，美股中有若干医生集团（HCA、CHS、THC等），但是服务的是美国的本土，医生集团是没有跨国扩张性的，看看历史成长路径就好。

>>>> 结语：

以前看小说，各色人物间隙出场，既有当婊子的，也有立牌坊的，各有各的风韵。

但唯独既要当婊子又要立牌坊的最招人恨~

放下争吵，公立也好，私立也好，盈利也行，公益也罢，核心问题在于解决医生资源供给问题，没有医生，再好的设备也是没有灵魂的空壳。

但愿将来老了不会“后会无医”。