GW-ICC 2022：经导管主动脉瓣置换术中国专家共识第二版要点介绍

2022年10月25至10月30日，第33届长城心脏病学大会正式开幕。本次大会上，来自北京大学第一医院心内科的马为教授为大家带来了《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识第二版要点介绍》。本文梳理重点内容，以分享各位同道。

共识亮点

结合国情：阐述我国主动脉瓣流行病学、TAVR应用情况，其他内容紧密结合国情；

与时俱进：及时更新，将高龄、低危险纳入相对适应证；

突出实践：根据中国经验，阐述了操作要点及特殊病例处理，为初步开展中心提供可靠的实战的参考；

内容升级：相对前一版指南，经验提升，认识加深，内容升级。

共识内容

• 主动脉疾病流行病学特点

• 国内外TAVR开展现状

• 适应症

• 术前筛选

• 操作规范及术后抗栓

• 并发症防治

• 特殊病例处理

主动脉流行病学特点

在西方国家，AS在年龄＞65岁人群中约2.0％、在＞85岁人群中约4％。我国尚无AS确切流行病学数据。一项单中心超声心动图数据库分析提示我国AS发病率可能低于国外。我国TAVR候选患者和西方国家存在一些差异：二叶式主动脉瓣（BAV）比例较高、主动脉瓣钙化程度较高、主动脉瓣反流（AR）多于AS、风湿性病因比例高。在接受TAVR的BAV患者各解剖亚型的构成比中，我国TYPEO型（无嵴型）较西方国家高。一项单中心研究显示，我国重度AS患者中BAV的比例（60-80岁约为50%，≥80岁约为20%）可能与国外接近。

适应症

外科手术后人工生物瓣退化也作为TAVR的绝对适应症。

术前筛选

临床因素评估包括：①是否需要置换瓣膜，包括TAVR预期获益程度；②外科手术风险；③有无TAVR手术禁忌证。

影像学评估是TAVR术前评估的重点：

评估内容：自体瓣膜、主动脉根部解剖、冠脉、入路等。

评估手段包括：超声心动图，多排计算机断层扫描（MSCT)，血管造影。

操作规范及术后抗栓

初步开展的中心，建议TAVR在全麻下，TEE及血管造影机（DSA）引导下完成。在TAVR经验丰富的中心，对预估手术难度和风险适中的患者，也可选择于局部麻醉联合镇静下、无TEE引导实施极简式TAVR。

由于目前国内绝太多数病例使用自膨胀的瓣膜，主要阐述经股动脉途径植入自膨胀瓣膜的操作要点。

简要阐述球囊扩张瓣膜（Edward Sapien系列瓣膜）的TAVR操作要点。

术后抗栓：一般情况下，以双抗血小板3-6月，后终身单抗血小板，对于发现有瓣膜血栓者，以及部分患者合并其他抗凝指征，以单纯抗凝治疗。

操作要点

• 入路的建立

• 导丝进入左室

• BAV:心室快速起搏下进行、以动脉收编压＜60mmHg脉压低于20mmHg获益、一般为160-220次／分，总起搏时间应小于15。BAV有利于输送系统通过、稳定机流动力学、还可协助选择瓣膜型号、预测堵塞冠状动脉的风险。

• 释放瓣膜

• 入路处理

并发症防治

详细阐述传导阻滞、瓣周漏、冠状动脉阻塞的防治。

对脑卒中、局部血管并发症、心包积液等并发症也进行阐述。

传导阻滞：

新发LBBB发生率约为25%，自膨式瓣膜（18％-65%）高于球扩式瓣膜（4%-30%），TAVR导致PPM发生率为13%，自膨式瓣膜（25％-28%）发生率约为球护式瓣膜的5倍（5％-7%)。

导致PPM的房室传导阻绝大多数发生于TAVR术中，但仍有30％患者发生在48b后，有些患者甚至发生在术后1个月至6个月内。

PPM的危险因素包括术前存在右束支传导阻滞（RBBB）、一度房室传导阻滞、置入自膨式瓣膜、置入过深、选择直径过大的瓣膜、过大的球囊、室间隔膜部长度、无冠瓣钙化容积等解剖因素。

预防：避免将瓣膜支架放得太深（＞6mm）、避免选择直径过大的瓣膜、对已存在RBBB的患者选用球护式瓣膜、选择内径较小的扩张球囊。

对于术后心电图无变化且术前无RBBB患者，术后即刻可拔除临时起搏电极，术后持续心电监护24h；对于术前存在RBBB或者术后有心电图改变的患者，需要留置临时起搏电极24h，并进一步评估；对于术中或术后出现高度或者完全性房室传导阻滞且在术后48h内未恢复的患者，应植入永久性起搏器。

冠脉阻塞：

冠状动脉阻塞是TAVR少见（0.66%）却是致命性的并发症，也是术前影像学筛选重点。

TAVR冠状动脉阻塞的主要机制：（1）自体游膜上翻堵住冠状动脉开口；（2）瓣膜支架放置过高，裙边挡住冠状动脉开口。

防治策略：（1）允许的情况下选小一号辩膜、置入适度深一些，可降低冠状动脉堵塞的风险，但瓣周漏的发生可能会增多；（2）可行冠状动脉保护策略，包括在冠状动脉预置导丝、球囊或支架；（3）若发生冠状动脉急性或延迟性闭塞，可行急诊冠状动脉介入或外科开胸手术行冠状动脉旁路移植术进行补救。