JAMA：ICU中老年患者升压治疗的血压目标，高点好还是低点好？

重症监护病房（ICU）的患者经常使用升压药物，以避免低血压相关心肌损伤、肾损伤和死亡。然而，升压药物会降低血管收缩血管床的血流量，并对心脏、代谢、微生物群和免疫功能产生影响。因此，平衡低血压风险和升压药物的风险是管理 ICU 患者的一个挑战。

血压可以用来指导升压药物的使用。2012年拯救脓毒症运动指南建议初始平均动脉压（MAP）目标为65 mmHg，老年患者以及慢性高血压和冠状动脉疾病患者的目标值更高。虽然2016年的指南更新承认MAP目标值大于65 mmHg在任何患者组都没有证据没有证据，但观察性研究发现MAP目标值一般都高于65 mmHg，这可能是因为临床医生也使用其他目标值。

在纳入了2项评估MAP目标值的试验（SEPSISPAM试验和OVATION试验）的个体患者数据的 meta 分析中，显示增加升压药物的使用维持较高的MAP目标值，可能与老年亚组患者（≥65岁）的死亡风险增加有关。在这个亚组中，28天死亡率分别为37.2% vs 45.8%（OR 1.42,95% CI 0.98-2.04）。这就产生了这样的理论，即大量使用升压药物会大大限制老年患者的生理学储备，从而产生有害的作用。

2020年3月来自加拿大的François Lamontagne等在 JAMA 上公布了该试验，试验命名为65试验。

目的在于验证假说：对于年龄>=65岁的血管舒张性低血压并接受升压药物治疗的 ICU 患者，通过允许性低血压（目标 MAP 60-65 mmHg）减少升压药物的使用能够降低90天死亡率。

65试验为重实效、开放、多中心、平行组、随机临床试验。共65家英国 ICU 参与，纳入了2600例年龄>=65岁血管舒张性低血压（由经治医生判断）患者。纳入的患者按照1：1的比例分别接受按照 MAP 目标（60-65 mmHg，允许性低血压）指导的升压药物治疗（n = 1291），或按照常规指导升压药物治疗（由经治医生自行决定）（n = 1307）。主要终点为90天全因死亡。

共2463例纳入最终的主要终点分析，平均年龄75岁，57%为男性。允许性低血压组使用升压药物低于常规治疗组（持续时间中位数为33h vs 38h；差异–5.0，95%CI, –7.8 to –2.2 hours。去甲肾上腺素相当总剂量的中位数为17.7mg vs 26.4mg；差异–8.7mg; 95% CI, –12.8 to −4.6mg）。

在90天时，允许性低血压组和常规组的死亡率分别为41%和43.8%（绝对差异，-2.85%；95% CI, −6.75 to 1.05; P = 0.15）（未调整 RR 0.93; 95% CI, 0.85-1.03）。当调整预先设定的基线变量后，90天死亡率的 OR 为0.82（95% CI，0.68-0.98）。

允许低血压组和常规治疗组的严重不良事件发生率分别为6.2%和5.8%。最常见的不良事件为急性肾衰（3.2% vs 2.5%）和室上性心律失常（0.9% vs 1.0%）。

最终作者认为对于年龄>=65岁因血管舒张性低血压接受升压药物治疗的患者，允许性低血压未显著降低90天死亡率（vs 常规治疗）。不过，当解释该研究重要性的时候，应该考虑到主要终点点估计的可信区间。

译者注：尽管没有达到统计学差异，但是似乎能够看到允许性低血压获益的趋势。

文献出处：

Lamontagne F, Richards-Belle A, Thomas K, Harrison DA, Sadique MZ, Grieve RD, Camsooksai J, Darnell R, Gordon AC, Henry D, Hudson N, Mason AJ, Saull M, Whitman C, Young JD, Rowan KM, Mouncey PR; 65 trial investigators. Effect of Reduced Exposure to Vasopressors on 90-Day Mortality in Older Critically Ill Patients With Vasodilatory Hypotension: A Randomized Clinical Trial.JAMA. 2020 Feb 12. doi: 10.1001/jama.2020.0930