“一河两岸、斗鸡眼”，一例真菌感染骨髓象

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前 言

血细胞形态学界流行着黄道连教授的名言“一河两岸、斗鸡眼”来简述马尔尼菲篮状菌（Talaromycesmarneffei，T.marneffei）形态特点，T.marneffei是一种机会性致病菌，主要感染于免疫力低下人群，尤其HIV患者。该菌主要侵犯患者单核-巨噬细胞系统，并被巨噬细胞胞或血片中性粒细胞吞噬，故血细胞形态学检查是检出马尔尼菲篮状菌感染最直接方法学之一，如在患者骨髓涂片里见巨噬细胞吞噬或血片中性粒细胞吞噬马尔尼菲篮状菌现象。现就我们在HIV患者骨髓涂片见吞噬细胞吞噬马尔尼菲篮状菌一例报道如下。

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案例经过

患者，女性，39岁，因“反复腹泻3月，咳嗽、咳痰1月余”于2022年03月07日急诊入院。

现病史：患者诉于3个月前无明显诱因下出现腹泻，解黄色水样便，无明显腹痛，伴乏力、纳差，发病后曾到当地医院就诊，行肠镜检查未见异常，经治疗后症状缓解，1个月前出现咳嗽，伴咳白色粘痰，量较多，仍有乏力、纳差，无畏寒、发热等不适，现病情反复，伴消瘦，体重较前减轻10余kg，现为进一步诊治来我院急诊就诊，查肺部CT提示“1.两肺弥漫性病变，拟感染性病变（马尔尼菲篮状菌？），2.待排肿瘤性病变（转移瘤？），急诊拟“肺部感染、消瘦查因”收入感染科。

既往史：平素健康，无疾病史。流行病学调查史：阴性。

体格检查：T：37.1℃，P：108次/分，R：20次/分，BP：97/72mmHg，神清，精神差，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，肠鸣音稍活跃，移动性浊音（-），余未见明显异常。

胸部CT：

CT图像与报告

血常规：结果示贫血，血小板减少，血小板直方图有翘尾现象，涂片镜检见小红细胞，血小板少见。

血细胞分析仪结果

骨髓涂片：片中易见吞噬细胞吞噬马尔尼菲篮状菌，该菌成堆或散在分布，大小较均一，呈椭圆形或腊肠形，核染紫红色，胞核1~2个，2核之间易见一明显透明横隔，形如“一河两岸”，1核常偏位，形如“斗鸡眼”。

骨髓涂片镜下马尔尼菲篮状菌（1-4为瑞氏-吉姆萨染色，5-6为糖原染色）

骨髓涂片报告

微生物检查：血培养阳性，菌落形态及镜下形态符合马尔尼菲篮状菌，鉴定结果：马尔尼菲篮状菌。

马尔尼菲篮状菌微生物学形态特征

T淋巴细胞亚群分析：结果示CD4+T淋巴细胞明显减少，CD4+/CD8+T淋巴细胞比值倒置。

HIV检查：门诊初筛抗体阳性，确证试验阳性。

结核杆菌检查：阴性。

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案例分析

患者青年女性，亚急性起病，以“反复腹泻3月，咳嗽、咳痰1月余”为主诉，患者门诊查HIV抗体初筛阳性，肺CT提示两肺支气管血管束粗多，两肺弥漫性分布大小不等结节状、小斑片状高密度影，两肺下叶为着，部分结节内可见空洞形成，考虑肺部感染（马尔尼菲篮状菌？），结合腹泻、消瘦、咳嗽、咳痰等临床症状，最常见的机会性感染为结核感染，可经痰培养及涂片找结核抗酸杆菌来鉴别诊断，后结核杆菌检查阴性，故排除结核感染。

患者血常规提示血小板减少且直方图有翘尾现象，经涂片镜检考虑小红细胞引起，因血象异常，有骨髓穿刺检查指征，经骨穿进一步鉴别诊断血液病及查找马尔尼菲篮状菌。

在患者骨髓涂片中易见成堆或散在分布的真菌，其大小较均一，呈椭圆形或腊肠形，核染紫红色，胞核1~2个，2核之间易见一明显透明横隔，形如“一河两岸”，1核常偏位，形如“斗鸡眼”，形态符合马尔尼菲篮状菌形态特点，结合病史及HIV抗体初筛阳性，考虑马尔尼菲篮状菌感染骨髓象。

后续患者血培养阳性，经沙保罗平板25℃培养72小时及35℃培养14天的菌落形态特征及压片镜检形态特征均符合马尔尼菲篮状菌微生物学特点，与骨髓涂片报告相符。同时，患者T淋巴细胞亚群分析示CD4+T淋巴细胞明显减少，CD4+/CD8+T淋巴细胞比值倒置符合HIV感染的检查结果，后经HIV确证试验阳性[1]，明确诊断：HIV合并马尔尼菲篮状菌感染。

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知识扩展

马尔尼菲篮状菌(马尔尼菲青霉菌)是篮状菌属中唯一温度依赖型双相真菌。1956年，Cappori首次从越南南部中华竹鼠肝脏中发现马尔尼菲青霉菌，1959年，Segretain首次正式做出了真菌鉴定，并命名为马尔尼菲青霉菌(Penicilliummarneffei)。

1973年首次报道人体自然感染病例，1988年发现首例艾滋病合并马尔尼菲青霉菌感染。2011年，Samson等根据分子生物学特性将菌种更名为马尔尼菲篮状菌(Talaromycesmarneffei) ^[2]。其主要由微生物培养鉴别诊断，当该菌是否感染骨髓时，其主要依据血细胞形态学给予鉴别诊断。

马尔尼菲篮状菌感染骨髓象时，其形态学需与组织胞浆菌、杜氏利什曼原虫杜利体鉴别诊断^[3]。

组织胞浆菌：菌体2-5μm，位于巨噬细胞内，多呈卵圆形，一端稍圆、一端稍尖，孢子周围有一圈未被染色的明亮空晕，实为胞壁，此空晕为其主要形态特征，可见出芽现象。PAS染色胞壁红色，胞内容物不着色。

马尔尼菲篮状菌：菌体2-8μm，吞噬细胞内外均可见聚集或散在分布，形态大小不一，菌体可呈腊肠形或椭圆形；可见胞核1~2个，小核为1个时，常偏位，形如“斗鸡眼”，胞核为2个时，易见明显透明横隔，其中腊肠形和横隔为其主要形态特征。经PAS染色胞壁红色，内容物不易着色。

杜氏利什曼原虫杜利体：菌体2-6μm，吞噬细胞胞内外均可见无鞭毛杜利体，多类圆形，胞核旁可见细小、杆状、着色较深的动基体，此动基体为其主要形态特征。PAS染色胞壁不着色或着色浅，胞内容物染红色。

三种真菌形态学鉴别点

镜下形态如图（引用北京协和医院血液科骨髓细胞室葛昌文老师图）

左图：组织胞浆菌：酵母样，芽状繁殖

中图：马尔尼菲篮状菌：腊肠样，裂殖繁殖

右图：利什曼原虫杜利体：有动基体

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总 结

艾滋病又称获得性免疫缺乏综合征(acquiredimmune deficiency syndrome，AIDS)，是由于人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)攻击并破坏人体免疫系统中最重要的CD4+T淋巴细胞，导致免疫功能缺陷，而引发全身性疾病。

马尔尼菲篮状菌为条件致病真菌，经呼吸道、消化道或破损皮肤感染机体后，被巨噬细胞吞噬，清除过程依赖于CD4+T淋巴细胞，而艾滋病患者CD4+T淋巴细胞明显减少，因此马尔尼菲篮状菌可在巨噬细胞内大量增殖，故可在骨髓涂片中找到吞噬细胞吞噬马尔尼菲篮状菌^[4-5]。

因此临床常对艾滋病患者行骨髓穿刺涂片寻找马尔尼菲篮状菌，该检查简单快速，无需培养，能及时发现马尔尼菲篮状菌，有助于临床诊治，但同时也要求检验专业人员熟悉掌握组织胞浆菌、马尔尼菲篮状菌、杜氏利什曼原虫等三种形态特征，才能做出准确报告。其中我们用“一河两岸、斗鸡眼”来简述马尔尼菲篮状菌形态特征，能很好抓住形态关键点以及易于记忆，以提高报告准确性。

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专家点评

黄道连教授：

谢祖林、韦文飞等老师的病例报告写得非常好，也很全面，不仅对马尔尼菲篮状菌形态特征及鉴别诊断要点进行了详细的描述，也对与之比较容易混淆的组织胞浆菌和利杜体形态特征和鉴别要点进行了重要阐述，为提高检验人员对上述病源体形态的认识及相关疾病的诊断与鉴别提供了较大帮助。

形态学检查对疾病的诊断具有简便，快速，准确，经济的特点，使临床医生少走弯路，减少病人痛苦，减轻病人负担，造福一方百姓。所以熟练掌握细胞形态特点，对疾病的诊断起到事半功倍的效果。

例如我总结的“一河两岸，斗鸡眼”和“船尾一把小雨伞”用来形容马尔尼菲篮状菌和利杜体的形态学特征，也得到同仁们的一致赞同。

马尔尼菲篮状菌：菌体呈椭圆形或晚期腊肠形，核染紫红色，胞核1～2个。中期有2核之间易见一明显透明横隔，横隔形似一条河隔开了两岸，我称它“一河两岸”。早期只1个核时常偏位，近核处呈浅白色似眼角膜，恰似“斗鸡眼”。

杜氏利什曼原虫杜利体：多呈类圆形或船形，胞核旁可见一条杆状着色较核深的动基体。由于利杜体呈船形状，胞核靠船的头部，而动基体呈杆状位于虫体的另一端，恰似一把放在船尾小黑伞，侧着看胞核与动基体呈T字形，也像打开的小雨伞。所以我比喻它“船尾一把小雨伞”来概括利杜体的形态特点。熟练掌握了它们各自的形态特征，诊断与鉴别它们轻而易举。

参考文献：

[1]中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组，中国疾病预防控制中心. 中国艾滋病诊疗指南（2021年版）［J］，中华传染病杂志，2021，39（12）：715-734.

[2]卢洪洲，钱雪琴，徐和平，医学真菌检验与图解［M］．第1版．上海：上海科学技术出版社，2018：317-321.

[3]丛玉隆，李顺义，卢兴国，中国血细胞形态学［M］．第1版．北京：人民军医出版社，2010：325-337.

[4]夏露，篮秀万，温波．巨噬细胞对马尔尼菲篮状菌免疫作用机制研究进展［J］，中国真菌学杂志，2021，16（1）：60-68.

[5]闫俊，张忠东，张滨海等．浙江省37例艾滋病合并马尔尼菲青霉菌病的临床特点［J］，浙江临床医学，2017，19（10）：1953-1956.