一级预防任重道远——陈启稚：从《2013AHA/ACC管理生活方式降低心血管风险指南》谈起

2013年11月12日，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA），联合美国国家心脏、肺和血液研究所（NHLBI）及其他专业社团，共同发布了《 2013 ACC/AHA 控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管风险指南 》。由于提出了与先前调脂指南（ATP3）明显不同的治疗方案，即不再推荐低密度脂蛋白胆固醇的治疗目标，而是由临床医生确定患者属于高危人群的哪一种，按照不同的方案启动他汀类药物治疗，因而引起了广泛关注。而在2014年5月2日美国国家脂质协会（NLA）颁发了血脂异常管理建议（草案）。这一专家建议协调了过去所发布的血脂异常管理指南，包括ATP指南组发布的指南、AHA/ACC指南和2013年IAS发布的指南。

两大指南对风险评估、治疗目标方面有着较大分歧，ACC/AHA指南推荐的风险计算器，而NLA建议使用ATP III中的Framingham风险评分来确定冠心病事件的10年风险； ACC/AHA指南取消了具体的胆固醇目标，而NLA建议仍推荐了治疗目标，对于低-高风险者，荐将非HDL-C治疗目标设定为＜130 mg/dL，极高风险者，推荐非HDL-C＜100 mg/dL。

但同时我们也注意到，NLA建议和ACC/AHA指南在其他方面有着相同的推荐，比如关注生活方式干预在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）中的作用等。其实2013年11月12日， ACC/AHA同步发布的其他二份指南，《2013 AHA/ACC 管理生活方式降低心血管风险指南 》和《2013 AHA/ACC/TOS 成人超重与肥胖管理指南》，都将目光投向了一级预防和非药物治疗方面。
众所周知，生活方式的干预在冠心病的一级预防和二级预防中意义重大。但由于某些固有思维的存在，包括患者本身和/医务人员对此方面的忽视、缺乏明确的终点目标、缺乏专业人士的计划指导、有效可行的实施管理，生活方式的调整在人群中的执行率和执行强度均不足。这里，我们随着AHA/ACC的视线，沿着循证医学的思路，了解一下当前对心血管疾病预防方面的专业理念。

《2013 AHA/ACC 管理生活方式降低心血管风险指南 》指出：生活方式管理指在“重新评估和更新健康生活方式的概念”，具体目标是预防高危患者的心血管疾病进展。因此，指南的建议涵盖了膳食结构、营养摄入和体力活动水平与类型，以及通过影响可调节的心血管疾病危险因素，包括高LDL-C和高血压，在心血管疾病预防和治疗中发挥重要作用。虽然与心血管病及危险因素有关的生活方式有多种，但基于循证证据的考虑，只涉及两种主要生活方式，即膳食和体力活动。在膳食方面，也是依据证据最丰富的膳食类型、宏量营养素、钠、钾与心血管危险因素的关系进行推荐。受证据限制，指南没有涉及膳食钙、镁、饮酒等内容。

指南推荐的要点主要包括

饮食篇

 一、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）--针对能从降LDL-C获益的成人之建议
 1．膳食结构：摄入蔬菜、水果及粗粮，包含低脂肪奶制品、家禽、鱼、豆类、非热带植物油和坚果，限制甜食、含糖饮料及红肉的摄入。
a.       这种膳食结构应与个人生活背景以及其他疾病（包括糖尿病）的营养治疗需求相适应并达到合适的热量需求。
b.      可通过DASH膳食结构、USDA食物结构或AHA饮食等计划来实现上述膳食结构。 [NHLBI分级：A（强）；ACC/AHA：Ⅰ类推荐，A级证据]。
 2．膳食中饱和脂肪供能为5％～6％。 [NHLBI分级：A（强）；ACC/AHA：Ⅰ类推荐，A级证据]。
 3．降低饱和脂肪供能的百分比。[NHLBI分级：A（强）；ACC/AHA：Ⅰ类推荐，A级证据]。
 4．降低反式脂肪供能的百分比。[NHLBI分级：A（强）；ACC/AHA：Ⅰ类推荐，A级证据]。

 二、血压--针对能从降压治疗获益的成人之建议

 1．膳食结构强调要摄入蔬菜、水果及粗粮，需要包含低脂肪奶制品、家禽、鱼、豆类、非热带植物油和坚果，同时还要限制甜食、含糖饮料及红肉的摄入量。
 a. 这种膳食结构应与个人生活背景以及其他疾病（包括糖尿病）的营养治疗需求相适应并达到合适的热量需求。
 b. 可通过DASH膳食结构、USDA食物结构或AHA饮食等计划来实现上述膳食结构。 [NHLBI分级：A（强）；ACC/AHA：Ⅰ类推荐，A级证据]。
 2．降低钠盐摄入量。[NHLBI分级：A（强）；ACC/AHA：Ⅰ类推荐，A级证据]。
 a. 钠盐摄入量不超过2400 mg/d。
 b. 如果可能的话，可将钠盐摄入量进一步降至1500 mg/d，这样能更显著地降低血压。
 c. 即使每日钠盐摄入量达不到目标水平，使钠盐摄入量至少降低1000 mg/d也能降低血压。[NHLBI分级：B（中）；ACC/AHA：Ⅱa类推荐，B级证据]。
 4．联合DASH膳食结构与降低钠盐摄入量。[NHLBI分级：A（强）；ACC/AHA：Ⅰ类推荐，A级证据]。

体力活动篇

一、 血脂

 一般情况下，建议成人积极进行有氧运动以降低LDL-C及非HDL-C的水平：每周3～4次，每次平均持续40分钟，选用中等～剧烈强度的体力活动。[NHLBI分级：B（中）；ACC/AHA：Ⅱa类推荐，A级证据]。

二、血压

 一般情况下，建议成人积极进行有氧运动以降低血压：每周3～4次，每次平均持续40分钟，选用中等～剧烈强度的体力活动。[NHLBI分级：B（中）；ACC/AHA：Ⅱa类推荐，A级证据]。
新指南对以往多个指南强调的通过强化饮食（特别是DASH饮食）和体力活动以改善血脂和血压控制的建议进行了进一步巩固并提供了证据支持。值得注意的是，撰写组未能调查生活方式和饮食的其他方面，即钙、镁和酒精的摄入量，心肺功能，单一行为干预或多元生活方式干预以及除了药物和吸烟的生活方式干预外，其他可能具有“潜在的收益”。

另一方面，目前关于生活方式干预对硬终点影响的研究很少，在目前循证医学大行其道的时代，不能不说是个缺憾，也从一个侧面反映了学术界对非药物手段防治心血管疾病的研究缺乏动力。更重要的是，指南并没有阐述实施生活方式改善的具体问题。医生和患者对于不健康的生活方式一般都有所了解，但医生如何给患者指导，开出健康处方，患者如何执行处方，确保实施效果，目前尚无具体建议。

为了确保实践，促进“有心”到“有效”的有意义的变化，需要建立和研究确保患者依从性的措施，如加强健康宣教，积极推广和鼓励体力活动，使健身活动全民化和公益化；完善家庭医生的保健功能，建立医院-社区-个人的良好通路和回馈机制；将移动设备、可穿戴设备的应用纳入健康管理范畴，一方面及时采集个人生活方式的各种数据，另一方面动态提供科学的计量方法和合理化建议。形成国家、社会、医护人员和个人全方位的心血管因素预防体系，从源头上减少心血管疾病的发生和发展。