【衡道丨笔记】甲状腺穿刺细胞病理学检查及分子检测实践分享

内容摘要

甲状腺癌流行病学

• 2000-2016年甲状腺癌发病率增长迅速（女性APC 17.7%，在所有癌症类型中增幅最大）。

• 甲状腺癌发病率的高速增长，很大程度上与高分辨率超声的大量应用有关。

• 死亡率相对稳定，并处于较低水平。但在女性中呈现上升趋势（APC 1.6%）。

2016年发病率：女性15.81（男5.11，总10.37）死亡率：女性0.45（男0.29，总0.37）

• 我国甲状腺癌患者5年生存率与美国仍有差距（84.3%：98%）。

• 临床工作重点：正确甄别甲状腺癌，为甲状腺疾病的个体化精准治疗提供依据；规范化治疗；平衡好治疗的风险和获益；术后全程管理。

超声引导下甲状腺FNA细胞学（UG-FNA）

术前评估甲状腺结节良恶性时，超声引导下FNA是敏感性和特异性最高的方法，列入《2021版CSCO分化型甲状腺癌诊疗指南》Ⅰ级推荐。

应用范围：首诊可疑恶性的甲状腺结节；考虑复发、转移性甲状腺癌的术前明确诊断。

诊断价值：评估甲状腺结节的性质，提高甲状腺手术恶性肿瘤比例，避免不必要的手术。

• 约有10-30%的FNA显示不确定诊断（Ⅲ、Ⅳ），其中70-80%术后证实为良性病变。

• 由于近年国际国内相关实践指南推荐有恶性征象者行FNA，良性者可不行FNA，细胞学良性诊断比例下降，不确定诊断比例上升。

• 分子检测可降低甲状腺结节诊断不确定性。

• 检测结果阴性的甲状腺结节仍需积极监测（检测方法的局限及假阴性）

BRAF V600E突变与PTC

甲状腺癌中乳头状癌（PTC）最多见（超过90%），BRAF V600E在PTC中突变率欧美30-60%，亚洲70-90%。2022年北京协和医院发表一项多中心研究，395名PTC患者，310例存在BRAF突变（78.5%），均为BRAF V600E。与TCGA数据库的突变率存在显著差异。

• BRAF V600E不存在于甲状腺良性及低分险肿瘤。因此FNA细胞样本伴BRAF V600E突变可以高度怀疑恶性结节（阳性预测值达99.8%）；

• BRAF V600E提高FNA诊断效能；

• BRAF基因检测联合细胞学检查，能显著提高术前诊断的敏感性、NPV和准确性。

• BRAF V600E检测方法及样本获取：

我院开展甲状腺UG-FNA+BRAF情况

制片：拨散法，注射针针体将载玻片上的穿刺物轻柔拨散开，尽可能保持涂片厚度均匀，立刻放入95%酒精固定；

染色：HE染色；

穿刺物洗脱液：打出针腔内标本后，针腔壁上仍有穿刺物残留的细胞液成分。涂片后针均在盛有约300μL PK Solution的EP管中涮洗；

DNA提取：细胞室每天3次将洗脱液送至分子室，保存在4℃，不超过48h；

报告模式：细胞学报告与分子报告保持相对独立

1.可明确分类病变，先出具细胞病理学报告（2个工作日）。报告内容包括：病变描述、TBS诊断分类，必要的注释，备注各级TBSRTC恶性风险度；

2.部分Ⅰ、Ⅳ级病变（有一定的细胞异型基础），综合BRAF结果出诊断结论。

病例分享

病例一

• 男，60岁；

• 超声：甲状腺左叶下极见7*6mm低回声不均质团块，形态欠规则，边界欠清，其内见点状强回声，MT可能。

• 细胞学诊断：（甲状腺左叶结节）涂片见少量非典型腺上皮细胞，倾向意义不明确的非典型病变（AUS）。（TBSRTCⅢ）

• BRAF V600E：存在点突变

• 临床：

• 组织病理学：（甲状腺左叶+峡部）乳头状癌

病例二：

• 男，67岁；

• 超声检查：甲状腺右叶中部背侧见5*4mm低回声团块，纵横比>1，向包膜外突出，其内见点状强回声，MT不除外（TI-RADS 4a）

• 细胞学诊断：（甲状腺右叶结节）涂片见数堆腺上皮细胞，部分细胞胞核稍有异型，倾向肿瘤性病变，请做进一步检测除外恶性。（TBSRTC Ⅳ）

• BRAFV 600E：存在点突变

• 临床：

• 组织病理学：（甲状腺右叶+峡部）乳头状癌。

启示：

1、当样本中细胞量很少，但具有异型性时，很可能细胞学诊断为TBSRTC Ⅲ（AUS）。

2、当样本中细胞以微滤泡形式为主，部分细胞核出现异型性（核增大、形态不规则、局灶性染色质透明等），可能细胞学诊断为TBSRTC Ⅳ。

3、病理解读要独立于分子检测，部分细胞有异型+BRAF点突变，支持提级处理（升级为TBSRTCⅤ，可疑恶性）。

4、ARMS法敏感性高，对于细胞量稀少导致的TBSRTC Ⅲ，辅助诊断价值很高。

病例三：

• 女，52岁；

• 超声检查：甲状腺右叶中下部背侧见4.1*7.1mm低回声团块，边界欠清，纵向生长，内见点状强回声，MT可能。

• 细胞学诊断：（甲状腺右叶结节）涂片见数堆腺上皮细胞，部分细胞拥挤，细胞核大、可见核沟，倾向肿瘤性病变，请做进一步检测除外恶性。（TBSRTCⅣ）

• BRAF V600E：未检测到突变

• 临床：

• 组织病理学：（甲状腺右叶+峡部）乳头状癌。

启示：

当样本中细胞以微滤泡形式为主，部分细胞核出现异型性（核增大、形态不规则、局灶性染色质透明等），细胞学可能诊断为TBSRTCⅣ，即使BRAF阴性，也应该注明细胞核的形态学改变，描述性语言有可能会影响临床处理。

思考：

单一BRAF基因检测，无法提供足够高的阴性预测值，希望开展多基因检测以提高分子检测灵敏度。但成功率、可及性、时效性方面如何平衡?

病例四：

• 男，48岁；

• 超声检查：甲状腺右叶中上部见25*19mm低回声团块，边界不清，非水平位，周边分布数枚斑点状强回声，TI-RADS 4c。右颈根部颈动脉后淋巴结回声异常——考虑受侵不除外。

• 细胞学特征：

• 诊断?

• 细胞学诊断：（甲状腺右叶）见恶性肿瘤细胞，倾向低分化癌，建议术中冰冻（TBSRTC Ⅵ）

• BRAF V600E：存在点突变

• 病理诊断：肿物全部取材，可见乳头状癌成分，部分肿瘤细胞呈实性巢状生长，细胞胞浆丰富嗜伊红，细胞核空泡状，部分核仁明显，部分区可见鳞化，小灶可见坏死，核分裂像密集区约2个/10HPF，结合免疫组化结果，考虑乳头状癌（约占70%），部分区分化降低，呈高级别分化型甲状腺癌（约占30%）。

• 免疫组化：TG（部分+）、TTF-1（部分+）、CD56（+）、CK19（+）、Galectin-3（少量弱+）、Ki-67（10%+）、P40（少量+）、P63（少量+）

• 高级别分化型甲状腺癌（DHGTC）：2022年WHO第5版甲状腺肿瘤分类中新命名的一种甲状腺侵袭性癌，具有高级别形态学特征（高分裂像活性、肿瘤坏死），中等预后风险。分子特征：BRAF、RAS、TERT等

启示：

BRAF V600E可用于鉴别诊断，排除甲状腺低风险肿瘤、髓样癌、嗜酸细胞癌、甲状旁腺肿瘤等诊断。

总结

1、甲状腺UG-FNA用于术前诊断，有助于决定临床处理方案，加BRAF检测，可降低诊断不确定性，并可用于少见细胞形态肿瘤的鉴别诊断。

2、单一BRAF检测，检测成功率高（所需细胞量少）、可及度高（ARMS 1000元）、时效性高（3-4天出结果），尤其在我国BRAF阳性率高的情况下，适于普遍开展。

3、单一BRAF检测，阴性预测值有限，识别高危PTC患者临床意义有限，难以指导预后分层。条件允许的情况下，应与其他基因变异一同评估。