PCOS患者调经、促排卵、降雄，用药方法总结！

多囊卵巢综合征(polyeystic ovary syndrome,PCOS)常见于育龄期妇女，群体患病率为6%~20%，可危害机体多个系统的健康稳态，如生殖、内分泌、代谢和心理特征的异常，严重影响女性整体健康，需重视准确、及时地诊断和干预治疗。聂岚主任在《多囊卵巢综合征(PCOS)—病因、特征、诊断与管理》讲座中，对PCOS的治疗原则进行了深入讲解，本文总结了部分内容，仅作为个人学习交流，不作为诊疗依据！

PCOS的治疗应根据患者的治疗诉求和生育状况、症状及严重程度、病因等情况实行个体化治疗。即使对于临床症状和体征已经缓解的患者，也应该关注远期的风险。必要的时候可以开展多学科合作，制定系统的长期管理计划。有和没有生育要求的PCOS患者，在治疗方面有很大的不同。

一、无生育需求患者的治疗

1、调整生活方式

无生育要求的患者，应该重视基础综合的治疗，根据患者的不同诉求，采取不同的治疗，必要的时候给予药物的治疗。PCOS患者的基础治疗为生活方式干预，包括合理运动、饮食控制和行为干预等多元化策略。体重减轻对于肥胖型PCOS的治疗效果已得到有效验证，体质量减轻5％～10％后，患者排卵、月经周期、胰岛素抵抗均可得到改善。须注意减重也应循序渐进，一般以6个月完成减重目标为宜。

饮食干预：总能量控制及膳食结构的合理化，推荐遵循一般健康饮食原则，不推荐任何一种饮食类型。合并超重或者肥胖的患者，可以限定能量摄入量比标准摄入量减少30％，或减少500-750千卡/天（1200-1500千卡/天）。

运动干预：预防体重增加并维持健康：成人至少150分钟/周的中等强度身体活动或75分钟/周的剧烈强度或两者的等效组合，包括2个非连续日/周的肌肉强化活动。青少年至少60分钟/日的中度至剧烈强度的体力活动，包括每周至少3次肌肉和骨骼的强化活动。

适度减肥，预防体重反弹和更大的健康益处：中等强度运动至少250分钟/周；或身体素质允许者可进行高强度运动，至少150分钟/周。每周至少非连续2天有大肌群参与的增强肌肉力量的活动，避免久坐。

行为干预：包括建立目标、自我监督与管理、克服外界刺激、提高问题解决能力、持续评估和监测、树立自信等。

2、调整月经周期

短效复方口服避孕药（COC）：育龄期PCOS女性，若暂无生育需求，推荐首选COC治疗。青春期PCOS女性建议视个体情况而定。没有血栓形成风险的围绝经期PCOS患者，可以选用但应慎用。肥胖、有吸烟史或高血压、糖尿病、凝血功能异常的PCOS患者应慎用。权衡利弊后可以选用COC的患者建议选择最低有效剂量雌激素。

孕激素治疗：BMI＞30 kg/m2及围绝经期的PCOS患者，优先选择周期性应用孕激素治疗或使用左炔诺孕酮宫内释放系统。方案也适用于雄激素水平不高或有COC禁忌症的患者。

雌孕激素周期序贯治疗：适用于少数由于内源性雌激素不足致子宫内膜薄的PCOS患者。PCOS合并围绝经期症状的患者。常用治疗方案为口服雌二醇每天1-2mg，每周期21-28天，在后半周期的10-14天加用孕激素，孕激素用法同前。

3、高雄的治疗

主要治疗目标为缓解高雄激素症状，主要药物是COC和螺内酯，其中COC是首选。

COC：COC是有多毛、痤疮等高雄激素临床表现或高雄激素血症的青春期及有避孕需求的育龄期女性的首选药物。

治疗痤疮需用药至少3-6个月见效，应在皮损完全控制后巩固1～2个月再停药；治疗多毛需用药至少6-12个月，停药可能复发；针对中重度痤疮或性毛过多患者，如短效COC治疗无效可至皮肤科在专科医师建议下进行物理治疗或药物治疗。

临床上常使用含醋酸环丙孕酮或屈螺酮的COC，在临床抗雄激素疗效方面无明显差异。

螺内酯：适用于COC治疗效果不佳，有COC禁忌或不能耐受COC的高雄激素患者。

每日剂量50-200mg，推荐剂量为100mg/d，小剂量开始逐渐加量使用，至少使用6个月才见效。但在大剂量使用时，会发生乳房胀痛，月经紊乱、头痛或多尿，需注意低血压和高钾血症，建议定期复查血钾和肾功能。育龄期患者在服药期间建议采用避孕措施。

其他方案：

非那雄胺和氟他胺：为非类固醇类抗雄激素类药物，为5α-还原酶金正性抑制剂。非那雄胺5mg/d能安全有效治疗多毛症，但目前尚未被广泛使用。氟他胺因具有肝毒性，用药有效性和安全性仍存在质疑。

促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：抑制卵巢产生雄激素。需用雌孕激素“反添加”疗法来避免骨丢失和雌激素缺乏症状。该方案用法复杂且费用较高，因此应用受到限制。

物理治疗：刮除、脱毛蜡、脱毛剂、电解术或激光治疗。也可局部使用依氟鸟氨酸抑制毛发生长以及外用维A酸治疗粉刺性痤疮，或加用抗生素治疗炎症性痤疮。

4、代谢调整

对于有代谢异常的PCOS患者，要进行代谢的调整。

改善生活方式及减脂：肥胖型PCOS患者首选积极减脂、改善生活方式，若疗效欠佳可使用减少脂肪吸收的奥利司他进行治疗。

二甲双胍：

适应症：PCOS合并有胰岛素抵抗、糖调节受损（IGR）或糖尿病，且通过生活方式干预效果欠佳的患者。

青春期患者推荐剂量不超过1500mg/d，至少使用三个月。

育龄期患者中，非肥胖者推荐剂量1000~1500mg/d，肥胖者推荐剂量2000~2500mg/d，疗程3~6个月及以上。

噻唑烷二酮类药物：有二甲双胍使用禁忌或对二甲双胍不敏感的患者，若无生育要求可选用此类药物。

阿卡波糖：可缓解餐后高血糖，调整脂质异常、增加胰岛素敏感性。

他汀类药物：有血脂代谢异常且生活方式干预无效的PCOS患者首选。

二、有生育需求患者的治疗

1、有生育要求但不急迫

有生育计划但未诊断不孕症或生育计划不急迫患者的治疗，遵循一般PCOS人群的治疗建议，待症状改善后可期待自然妊娠或促排卵治疗。推荐有高雄激素症状或高雄激素血症的患者连续应用COC抗雄激素治疗至少3-6个月以减少PCOS患者妊娠并发症（如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病等）和不良妊娠结局（如流产及早产）。

2、不孕症的治疗

重视生活方式干预：不孕患者应判断是否存在其他不孕因素，如男方因素、输卵管因素等，如果有这些因素要先进行处理。在诱导排卵前，还应对患者夫妻双方进行检查和评估，纠正可能会影响生育或妊娠结局的因素。建议PCOS患者进行任何药物干预之前，都要强调生活方式的改变，比如减重、锻炼、戒烟戒酒等，在改善这些代谢和精神心理等问题之后，仍然没有排卵的患者，再选用药物诱导排卵。生活方式的调整非常重要。

诱导排卵：

来曲唑（LE）：诱导排卵的一线药物。

月经第2-5天开始连续用药5天，每天2.5mg。

如无排卵则每周期剂量增加2.5mg，最高可增加至每天5.0-7.5mg。

克罗米芬（CC）：可单独使用克罗米芬诱导排卵。

月经第2-5天开始连续用药5天，每天50mg，最高150mg/d。

剂量不足时可能出现卵泡期长或黄体期短，建议视情况增加剂量。剂量过高时可能出现卵巢刺激过大，建议剂量减至25mg/d。当B超监测发现至少3个直径≥14mm的优势卵泡时建议取消该周期。

单独使用CC应小于等于6个周期。

促性腺激素（Gn）：可配合CC或LE使用，也可作为二线治疗。

适应症包括：①存在LE、CC抵抗；②在使用LE或CC进行卵泡刺激时，触发日内膜发育不良（内膜厚度≤6mm）；③没有合并如输卵管因素等其他不孕因素，且在连续LE、CC促排卵3个周期后未孕患者。

常用方案：月经第3-5d以每天37.5-75U开始用药，若每日B超检查显示卵泡生长缓慢，则每5-7天增加37.5U或每7-14天增加75U，最高不超过每天225U，如果B超显示卵泡每天增长1-2mm则不用加量。当B超发现大于18mm卵泡后，不再增加剂量并注射hCG5000-10000U，在排卵后进行黄体支持。当出现至少3个＞17mm的卵泡时应取消周期。

二甲双胍：COS患者一线治疗药物之一，也可以与CC配合使用。

常用方案：药物剂量从500mg，2次/日到850mg，3次/日不等，一般不超过1500mg/d，可持续使用至确定妊娠。

合并肥胖 (BMI≥30 kg/m2) 的单纯无排卵性不孕的PCOS患者，可联合应用CC+二甲双胍。

IVF治疗：当患者出现以下情况，就可以选择三线治疗—IVF助孕。

未避孕未孕>3年，年龄>35岁。第一线+第二线治疗未获得怀孕的PCOS患者。至少6个周期OI，或/和至少3个周期IUI未孕。伴子宫内膜增生，或不典型增生/子宫内膜原位癌。合并其它不孕病因，有其它IVF/ICSI指证。

以上是对聂岚主任《多囊卵巢综合征(PCOS)—病因、特征、诊断与管理》部分课程内容的总结。