应将疱疹性咽峡炎纳入手足口病临床管理路径中！

无论是HFMD还是疱疹性咽峡炎均为EV71等肠道病毒感染的不同类型或阶段，那么两种疾病的截点是什么？临床如何处理二者的关系并进行相应的诊治？

一、 有无皮疹不是疱疹性咽峡炎与手足口病的截点

卫生部《手足口病诊疗指南（2010年版）》认为：“无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病”。换句话说，卫生部指南认为二者的截点是：有无皮疹！即，没有出现皮疹而仅有口腔疱疹的，建议诊断为“疱疹性咽峡炎”，如果在此基础上又出现皮疹了，则建议诊断为“手足口病（HFMD）”。但是，这种观点与众多重症HFMD并没有出现皮疹的研究报道不相符，如杨思达等报道的54例死亡病例中仅36例出现典型皮疹。细思恐极，如果按照指南把没有皮疹的病例诊断为其他疾病（如疱疹性咽峡炎），极可能错过重症HFMD的及时抢救。那么，到底二者的截点在哪里？有没有必要鉴别这两种疾病？临床如何处理二者的关系并进行相应的诊治？

二、疱疹性咽峡炎与手足口病的异同点

用一张表来看看HFMD与疱疹性咽峡炎之间异同点：

图片来源：见水印

也就是说，从病原学方面，二者病原谱类似，均为肠道病毒感染导致的传染性疾病，没有鉴别意义；从发病季节看，二者均好发于夏秋季节；从年龄看，手足口病好发于5岁以下儿童，尤其是3岁以下高发，而疱疹性咽峡炎年龄范围包括1-10岁的儿童；从传播途径看，二者均可通过消化道、呼吸道和接触传播；从潜伏期看，HFMD为2-7天，疱疹性咽峡炎3-10天；从起病症状看，均以发热、头痛、咽痛、拒食等非特异性症状起病；从临床表现看，HFMD表现为发热、手足口臀出现皮疹，严重可出现CNS症状和体征，而疱疹性咽峡炎则主要表现为急性发热、咽痛，软腭后部、咽及扁桃体可见红色晕斑，周围有特征性的白色疱疹。也就是说，无论从哪一方面都很难在临床上将二者完全区分开。

三、应将疱疹性咽峡炎纳入HFMD临床管理路径中

无论是流行病学和病史，还是病原学和辅助检查，或者卫生部指南所提到的皮疹，均很难将二者区分开，很难找到二者间有意义的截点。那么，HFMD与疱疹性咽峡炎之间的鉴别有意义吗？其实，鉴别意义不大。因为二者各方面均较为类似，且急性传染病，临床救治策略也相当。我们论述认为：疱疹性咽峡炎与手足口病是EV71肠道病毒感染的不同阶段或类型。

因此，建议据WHO手足口病指南意见：应将疱疹性咽峡炎纳入HFMD临床管理路径中；而不能反过来，将手足口病误诊为疱疹性咽峡炎！这样做的好处显而易见，就是不会误将重症HFMD按照疱疹性咽峡炎进行诊治，而导致错失及时抢救时间窗。

四、防止重症病例才是根本

无论是考虑HFMD还是疱疹性咽峡炎，只要出现以下特征，即提示有可能短期内发展为危重病例，应及时予以干预。重症手足口病的预警信号：

• 超高热、 顽固休克、 深昏迷、 超高心率和持续超高血压者， 神经系统定位主要在延髓和部分下丘脑；

• 眼球共济失调、 呼吸共济失调、咽反射减弱/ 消失、肺渗出、呼吸节律异常和血压升高者， 神经系统定位于交感神经、中脑与延髓；

• 焦虑不安、疲倦思睡、肢体抖动、惊跳、喷射性呕吐；

• 四肢发冷、皮肤花斑纹、心率增快或减慢、血压升高、CRT延长等；

• 白细胞异常增高（WBC＞ 15×10^9/L），且除外其他感染；

• 应激性高血糖（＞8.3 mmol/L），除儿童糖尿病外；

从治疗角度看，HFMD与疱疹性咽峡炎均属于急性传染病，二者治疗原则相似，均以对症支持治疗为主。大部分HFMD和疱疹性咽峡炎病程都有一定的自限性，一般对症处理即可。因此，关键还是在于识别重症病例。对于重症病例，要立即建立有效的重症监护系统，迅速改善循环，保护心、脑、肺、肾等重要脏器，出现呼吸功能障碍要及时予以机械通气及对症处理。

五、疱疹性咽峡炎与手足口病关系的启示

通过这两篇文章的论述，我们可以发现：不同的疾病，在其发展过程中，由于致病机制相类似，可以因而采取相同的治疗法则。这与中医学“异病同治”有异曲同工之妙。

姑且不论中医的疗效和科学性，但有一点无可辩驳，那就是中医的一些思想对现代医学有一定借鉴意义。比如，“同病异治”强调的是针对不同的个体化治疗；“异病同治”强调的是治病要辨证论治，抓住发病机理才能抓住疾病本质。