病例分享：这是个我怎么也想不明白的病理报告！病理与临床及影像不符合，如何是好？

前言：我们都知道肺结节的诊断病理是金标准。但有没有可能病理科医生的取材与临床医生所认为的病灶可能有偏差或出入？会不会没有取到最要紧的地方？尤其是较小的结节。而且不同的病理科医生对病理诊断依据的把握会不会有不一致？导致医生A认为是原位癌，医生B认为是微浸润性腺癌，而医生生却认为良性？按理说这是不太可能的，但近期碰到一例患者的病理报告实在与术前影像对不起来，大家觉得原因会是什么呢？

病史信息：

结友是于半年前检查发现肺多发结节，半年后复查仍无好转，而且报告提示有增大进展的。临床上没有呼吸道症状，肿瘤筛查指标也是正常的。

影像展示与分析：

病灶1：

右上叶尖段病出现，密度较淡，轮廓清。

整体轮廓较清，周围肺野较为清晰。

似有血管贴边。

整体密度虽低，但边缘似有细毛刺样征。

有小血管穿行的样子。

血管贴边走行，血管略有增粗。

病灶内部有细支气管扩张征。

细支气管扩张，血管进入。

病灶2：

右上叶前段病灶也是磨玻璃密度，轮廓与瘤肺边界清，考虑原位癌可能性较大些。

病灶3：

上叶后段有淡磨玻璃结节，像肺泡上皮增生或不典型增生。

病灶4：

右下叶淡磨玻璃结节，密度不高但轮廓与边界清，考虑不典型增生或原位癌可能性大。

病灶5：

左下叶胸膜下稍显模糊结节，密度淡，但靠胸膜侧密度略高，不是太确切，但由于右侧多发结节均考虑肿瘤范畴的，此灶也要考虑的，但反正不在同侧而且显模糊，先随访。

临床考虑：

患者右上叶病灶分别位于尖段（近前段与后段交界处）、前段，以及后段（近前段交界）。从影像上看，前段病灶最为典型恶性，但它却风险不算高，因为原位癌可能性大；尖段结节虽密度不太高，但有血管贴边与进入，而且随访半年有增大，灶内有细支气管扩张，反而它的风险稍高些，要考虑微浸润性腺癌的可能性，而且在进展；后段病灶密度过淡，风险小。但由于尖段病灶该处理干预，它的位置又比较深，单纯切尖段可能切缘不够，而且留下来的前段与后段仍有病灶，考虑并不划算。而若前段切除加尖段切除，只留密度最淡的后段结节在，虽短期内无风险，但一是留下来的后段到底有多少肺功能维护上的作用，二是其内仍有淡磨玻璃结节也考虑肿瘤范畴的。感觉也不妥当。下叶病灶位置还行，可以考虑定位后楔形切除。所以最后与患者及家属充分沟通后拟行上叶切除加下叶楔形切除，淋巴结不必清扫，因为不可能会有转移，当然若术中发现有增大的淋巴结，采样下也可行。

最后结果：

杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了右上叶切除加下叶楔形切除，手术顺利，术后恢复佳。

上叶结节1考虑是前段结节，密度与大小都符合，切面灰白，质较硬，肉眼观察是典型恶性的，但大概会是原位癌可能性大些。

上叶结节2是尖段的混合密度结节，随访有增大的这处，边缘毛刺，无包膜，质偏硬，像恶性范畴。

右下结节切面灰白，质稍硬。

术中病理示：结节1是肺组织内局部血管增生扩张；结节2是贴壁生长的腺癌，局灶可疑浸润；右下叶结节是贴壁生长的腺癌。后段结节密度过淡，未能扪及，所以未报告。术中快速病理的报告感觉前段病灶（结节1）显然是不太符合的，不管术前影像与肉眼观察怎么会是血管增生扩张呢？与病理科沟通后待常规病理。

常规病理出来前段结节仍示肺组织局部血管增生扩张；尖段结节是微浸润性腺癌；下叶结节是原位癌。

感悟：

这个病理结果是无法理解的！因为不单与术前影像不符合，也与术中大体肉眼观察的考虑不符合。但对于这个病例来讲，再去纠结此灶是否恶性意义不大，因为尖段病灶是微浸润，而且位置靠三交界附近，加上上叶另两处病灶，手术切除了上叶，所有病灶必已经切除，而且从术前影像上来看，即使前段结节是原位癌，或报微浸润预后反正都是好的，都是治愈，也不影响分期或后续复查随访情况。但这个病例给我们以启示：临床医生与辅助科室如何更好的沟通协调？术前影像的判断与讨论是否必要？医院规模较大的话，相关科室医生对于全部于术前会诊讨论以及切下来的标本临床医生与病理科医生都要一起合作取材是否可行？显然这会极大增大双方的工作量，可行性不强。但如果是单发结节呢？临床考虑恶性，大体标本肉眼看也是恶性，病理报良性的怎么办？手术台上的医生与病理科取材医生如何协同分析取材并保证取材的正确完整？今天分享的这个病例，我无论如何解释，我都不相信前段此灶是肺组织血管增生扩张的诊断，而必为恶性范畴！其实在许多时候，临床医生要与辅助科室的同道做好对接商量很重要。比如以前碰到过，肺结节切了后病理报切缘阳性，但明明术中觉得断端距病灶已经有近5毫米，加上切割缝合器钉约毫米，实际有约8毫米了的，结果到病理科一看，人家离断的地方在肿瘤这侧，距钉子还有半公分，是贴着病灶取的切缘。你说这怎么能算呢？还好是磨玻璃密度原位癌，肉眼看切缘够就关胸了，后再取切缘阴性，也就不必再补切；若是混合磨玻璃浸润性腺癌的，外科医生还在台上，若报切缘阳性，那不得改切肺叶！还有比如定位许多医院都是影像科或介入科医生做的，不是胸外科医生自己定，其实外科希望达到的定位处与影像科医生以为的也会有出入，他对外科医生术中的需求并不太清楚，所以我们需要术前与他们沟通，并截图标注自己希望的定位点，这样能更方便术中今年定位进行切除。