病例分享：12年前冠心病支架植入过，现在查出肺癌，还又有冠脉重度狭窄，怎么办？

手术病例分享：

杭州的某A，男性，今年61岁了，他曾在12年前因为“冠心病”曾进行过冠脉支架植入手术，术后倒是没什么心脏方面的症状，日常活动都没什么问题。但2年前医院检查说肺上有结节，不过医院没有特别强调，某A自己也没有特别重视。近日想起来后到杭州市肿瘤医院肺癌一体化门诊就诊复查，真是不查不知道，一查吓一跳：他的肺结节俨然是浸润性肺癌了！以马胜林教授领衔的多学科专家团队一致认为已经不能随访了，该尽快手术。

我们来看看他的CT影像：

右上肺病灶出现，感觉有些散，密度较高

原来并不是多中心，病灶散，而是边缘部分有分叶的关系，上图层面就往中间靠拢来了，边缘有磨玻璃成分，似见毛刺样征。

实性成分明显（粉色箭头），边缘区域有磨玻璃成分（绿色箭头）

病灶表面不平，实性成分明显（粉色箭头），边缘少许磨玻璃成分（绿色箭头）。

毛刺征明显（紫色箭头）。

毛刺锐利，病灶实性，中间只有少许密度偏低的区域。

感觉像磨玻璃进展到实性，但又没有很密实的程度。

毛刺明显，且锐利。

中间有空泡征，边缘有毛刺征。

部分毛刺感觉显长了点

纵隔窗没有钙化，所以是实性的软组织密度。

影像印象：

这是典型的浸润性腺癌影像表现，有密度不均、磨玻璃成分、毛刺征、分叶征、空泡征以及周围肺野清晰（一般就不容易是炎性）。可惜他没有能提供2年前的影像资料，否则估计当时是混合磨玻璃病灶，大概实性成分没有现在多。这样的病灶必是要手术切除的，应尽快住院考虑微创手术。

心脏问题：

入院后检查冠脉CT、心脏彩超，结果如下：

冠脉CT示左回旋支管腔重度狭窄！其他管腔也有中度狭窄。

心脏彩超倒还是可以。

临床决策：

1、心脏冠脉有问题，而且回旋支狭窄严重，要不要进一步查冠脉造影，并需要进再次支架植入或搭桥？我们也查了动态心电图，结果没有发现缺血性的ST-T改变，只有20几次的房性早搏。再反复仔细问病史，某A活动耐力可，日常活动没有影响，而且也没有心绞痛、胸闷、气闭等症状。就是说临床症状与影像的表现并不能完全解释的通。

2、如果进行造影，发现确实重度狭窄，那么有两个选择，一是仍然以肺癌为重，先肺癌手术，但术前谈话时要重点强调心脏事件的风险，由患方自己决定是否马上做肺癌手术。二是先处理冠脉问题，等支架植入或球囊扩张后，间隔一段时间再来处理肺癌。若病灶是磨玻璃密度，那肯定可以观察等待的，但现在是实性病灶，随访是存在风险的，我们不知道是否已经存在淋巴结转移，或者病灶内有无高危的亚型。

3、我们要抉择的是：“先处理冠脉再间隔一段时间处理肺癌（心脏事件的发生率小些，但肿瘤有进展的风险）”还是“先处理肺癌，以后再考虑冠脉问题（围手术期有心脏事件的概率，但并不一定会发生）”。而要判断发生心脏事件的概率大小，我想我们不单是看冠脉CT，更要看心电图的表现以及临床症状的有无，活动耐力的情况。我的认为既然这么多年没有明显症状，心电图的表现也不严重，心脏彩超也还可以，真的发生围手术期心肌梗塞要抢救的概率可能并不高。而且更重要右冠与左主干均病变不严重。

4、我们把选择权交给患方，当然所有可能的情况都如实交行清楚。

最后结果：

患者经过充分的权衡，最后决定先肺癌手术。手术组为其进行了“单孔胸腔镜下微创右肺癌根治术（肺叶切除加淋巴结清扫）”。手术过程顺利，术后恢复非常好，围手术期没有任何心脏方面的异常或症状出现。下面是手术标本的情况：

病灶表面观：胸膜皱缩明显，肿块质硬。

肿瘤剖面观：切面灰白，没有包膜。

术后病理示：（右肺上叶）周围型浸润性腺癌（范围3*1.7厘米，腺泡型60%，贴壁型40%），可见STAS现象，未见明确脉管癌栓及神经束侵犯，未见脏层胸膜累犯，断端切缘阴性；支气管切缘阴性，支气管旁淋巴结5枚、第2-4组淋巴结1枚、第7组1枚、第8组1枚、第9组1枚、第11组1枚、第12组1枚均未见癌转移。

感悟：

回顾来看这个病例，浸润性腺癌，存在STAS现象还是有一定风险的，尽早手术是正确的。影像的检查仍应与临床表现相结合，才能有更准确的评估。以前也有遇到过肺功能指标很差，但临床胸闷气促不严重，其实仍可进行肺癌微创手术的。当然术前的沟通与知情同意是要紧的，手术风险也肯定是大一些的，但就如我一直强调的，我们是要做选择题，如何来权衡其中的利弊。

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