NEJM：罕见炎性肌病-案例报道

患者男，47岁，因左眼和喉咙肿胀感3天急诊就诊。

现病史：3天前，患者开始出现吞咽固体困难，觉得好像食物卡在了喉咙里。不伴瘙痒、畏光、复视、头痛、视力改变和疼痛。声音嘶哑，不伴喘息和呼吸急促。病程中也没有发烧、疲劳、胃肠道症状和其他不适。

既往史、个人史：患者既往高血压史。对贝类过敏。没有使用处方药，近一个月也没有使用新的非处方药。他从事房地产开发工作，独自生活在波士顿。在过去的3年里，他曾到过中国、日本和墨西哥，但在过去的6个月里没有离开过波士顿地区。病人没有宠物，没有接触到新的环境或食物，近期没有接触过病人。他不抽烟，也不喝酒。他的家族史值得一提的是他的母亲患有乳腺癌。

查体：体温37.3°C，心率95次/分钟，血压130/80mmHg，呼吸18次/分，血氧饱和度是100%。声音嘶哑、低沉；左眼四周水肿，有淡淡的红斑（如下图），不伴眼睑下垂，眼外肌和瞳孔检查未见明显异常。舌头出现轻度弥漫性肿大。余查体未见明显异常。




首次治疗：考虑变应性血管性水肿，予以经验性治疗，羟嗪+40 mg强的松治疗3天后糖皮质激素减量。患者的症状反而恶化，发音更困难、咽喉肿胀感增加、鼻腔内液体返流、肩膀和臀部疼痛、失去跳跃的能力而不能打篮球。所以患者在初次出现症状的2周后急诊就诊。

再次查体：颈部肌肉组织前面和侧面有触痛，双上臂皮下水肿。上、下臂肌力均为5/5；髋关节屈曲、伸展、外展力量为4/5；小腿5/5。从坐位起来时患者表现很困难，并且伴有臀部和大腿的疼痛。没有眼睑下垂。轻触觉、针刺觉、振动觉未见明显异常。肱二头肌、肱三头肌、髌骨的深腱反射2+。

头颈部MRI显示：左侧眼眶、面部肌肉、舌头和颈部肌肉水肿（如下图）。




余辅助检查：促甲状腺激素 0.708 mIU/L（0.5-5.7），丙氨酸氨基转移酶 298 U/L（10-50），天门冬氨酸氨基转移酶 857 U/L（10-50），碱性磷酸酶 49 U/L（43-130），肌酸激酶 33,950 U/L（39-308），红细胞沉降率 16 mm/h（0-12），C-反应蛋白 24.1 mg/L（0.0-3.0），补体C4 44 mg/dl（10-44），抗核抗体滴度阳性 1:160，肌炎特异性抗体的面板（包括抗–Jo-1抗体）阴性。

左三角肌肌肉活检：肌肉纤维尺寸轻度变异，无束周萎缩。

冰冻切片HE染色：炎性浸润（主要围绕肌外膜血管）。组织相容性复合体（MHC）I类阳性，非坏死性纤维斑片状分布。分散的毛细血管周围特定的膜攻击复合物(MAC)阳性（如下图）。



诊断：炎性肌病。

治疗：每天静脉内甲基强的松龙1000 mg 持续3天，随后改为每日口服60 mg。最初患者的眶周、发音困难和肌酸激酶有所改善，但近端肌力的改善有限，仍不能进行日常活动。并且吞咽困难、体重下降等症状仍存在。开始每周皮下注射甲氨蝶呤 20 mg。吞咽困难、体重下降等症状渐渐缓解。

再次发病：症状和辅助检查恢复正常后6个月，患者的泼尼松剂量降到了每天15 mg，但是患者再次发病，表现为近端肌无力、肌酸激酶水平升高和Gottron丘疹（之前没有出现过）。

再次治疗：接着患者开始每月静脉注射免疫球蛋白和高剂量的甲氨蝶呤（25 mg），之后患者症状减轻。整个病程中没有发现患者患有癌症。

讨论：炎性肌病是十分罕见的，年发病率约为1/100,000。皮肌炎在成年人中更常见（相比儿童），此外其他炎症性肌病也在成年人中更常见。 皮肌炎的皮肤表现包括紫色红斑、Gottron丘疹、Gottron征、披肩征、皮套征等，可伴近端肌无力。患者也可以出现甲襞毛细血管扩张（皮肤镜）和角质层粗糙或增厚。近端肌无力往往会同时出现，表现为患者提高他们的手臂、爬楼梯或从坐位起来时会很困难。在罕见的情况下，皮肌炎可以只有皮肤特征，而不伴有肌肉的参与，称为无肌病性皮肌炎。

肌酸激酶的升高是所有炎症性肌病的特点，其水平可上升到皮肌炎患者的正常范围上限的50倍。测量肌炎特异性抗体可能具有预后意义，最常见的是抗Jo-1抗体，约20%的多发性肌炎、皮肌炎患者该抗体阳性。抗Jo-1抗体与抗合成酶综合征有关（关节炎、雷诺氏现象、机械手），与间质性肺疾病也有关，常预示着炎症性肌病患者的预后较差。

肌电图中肌病运动电位可以从影响神经肌肉单位的肌病中区分出炎症性肌病，但是不能区分不同种类的炎症性肌病。MRI的STIR序列可显示肌肉水肿，有助于选择肌肉活检标本。肌肉活检是诊断的金标准，肌膜存在MHCⅠ类抗原是炎症性肌病的早期组织学标志物，常持续整个病程。束周萎缩是皮肌炎的典型表现，但是只有50%的患者会在疾病早期阶段的活组织切片中观察到该现象。皮肌炎患者往往有围绕血管结构的往往围绕血管结构，包括巨噬细胞、B细胞和CD4+ T细胞；而在多发性肌炎和包涵体肌炎中，常常是CD8+ T细胞包围并侵入非坏死性肌肉纤维。

据报道，15-25%的皮肌炎患者既往有癌症史或当前并发癌症。然而皮肌炎和特定类型的癌症之间的并不存在相关性；在大多数患者中，皮肌炎的诊断常常在癌症诊断之后。目前关于炎性肌病患者的癌症筛查没有共识的准则，一些专家建议对该类患者进行胸部、腹部和盆腔成像，但目前缺乏关于成本效益和结果的数据。不过成人皮肌炎患者中反转录中介因子1γ和抗核基质蛋白2与癌症风险的增加有关。

应对炎性肌病患者评估其肺外表现，包括用力肺活量，由于膈肌和肋间肌力的不足，患者会由于通气不足而出现高碳酸血症。炎性肌病患者并发间质性肺疾病的概率为10-40%。

虽然目前关于皮肌炎的治疗缺乏对照试验，但糖皮质激素仍是中流砥柱。根据患者症状轻重程度，可选择静脉或口服用药。使用激素治疗时可以加用免疫抑制剂如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素、霉酚酸酯等。对于皮肤型皮肌炎患者还需要避免太阳的暴露。随机对照试验表明，对于顽固的皮肌炎患者，静脉注射免疫球蛋白是有益的。

原始出处：

Lindsey MacFarlane, Nora Osman, et al.Eye of the Beholder.N Engl J Med 2016; 374:1774-1779May 5, 2016DOI: 10.1056/NEJMcps1509470