肿瘤诊治如何才能“精准”？原来全靠这些办法
2018-11-30 重庆肿瘤医院 健康界
肿瘤的过度诊疗一直是大众关注和讨论的话题。人们希望通过适度的筛查手段就能做到肿瘤的早发现、早诊断和早治疗，从而取得较好的疗效；希望采用适度的检查来全面评估病情，希望以“最小的治疗”取得“最大的获益”。肿瘤专家表示，我国肿瘤防治在“精准”与“过度”之间寻找平衡。老百姓不要被网络言论带偏，癌症防治不能因噎废食。
肿瘤的过度诊疗一直是大众关注和讨论的话题。人们希望通过适度的筛查手段就能做到肿瘤的早发现、早诊断和早治疗，从而取得较好的疗效；希望采用适度的检查来全面评估病情，希望以“最小的治疗”取得“最大的获益”。肿瘤专家表示，我国肿瘤防治在“精准”与“过度”之间寻找平衡。老百姓不要被网络言论带偏，癌症防治不能因噎废食。
王东林，重庆大学附属肿瘤医院/重庆市肿瘤医院肿瘤内科主任、主任医师、教授、医学博士、博士生导师。擅长恶性肿瘤的化疗及肿瘤的分子靶向治疗，尤其是在肠癌、肺癌、胃癌、乳腺癌、和头颈部肿瘤等恶性肿瘤的诊治方面有很深的造诣。
徐发良，重庆大学附属肿瘤医院/ 重庆市肿瘤医院乳腺肿瘤中心副主任，博士、教授、主任医师，硕士研究生导师，擅长乳腺癌早期诊断和综合治疗，包括各式手术、各种化疗、内分泌治疗和靶向治疗等。
①“癌症特性决定了系统检查的必要性”
根据2018年最新数据显示，中国每年新发癌症380.4万，死亡299.6万，平均每天超过1万人被确诊为癌症，每分钟有7个人被确诊为癌症。癌症的防治是人类社会面临的重大课题。
癌症发病率上升其实与人类寿命的延长和医疗技术的发展有关。
现在中国人平均寿命已达七八十岁，活的越长当然患癌的几率就越大，而医疗检测技术的提高也使越来越多的癌症能尽早被发现。
从医学研究的角度讲，癌症是全身性的疾病，一旦发现病情就可能已经累及到全身多个器官或部位了。
因此，高度怀疑癌症的患者，大多需要通过比较全面的系统检查来确定肿瘤性质、分子分型、分期、有无远处转移等关键信息，包括患者重要器官的功能状况。
在此基础上，通过多学科联合诊治（MDT）的模式，来确定患者的整体治疗方案，进行针对性的个体化综合治疗，具体可能包括手术、化疗、放疗、生物靶向治疗、内分泌治疗等。
其中还要评估这些治疗措施的正确选择、实施的最佳时机、预期疗效、可能的副反应，以及这些手段单独或联合使用等细节问题。
这就是所谓的以“精准医疗”理念为指导的癌症“个体化综合治疗”的主要思想，也是到目前为止最科学、最权威的癌症诊断和治疗模式。
“目前对于过度诊疗没有绝对、统一的标准”
有专家认为，癌症存在过度诊断的现象，而这主要是医疗检测仪器的进步造成的。更先进的仪器和化验，更广泛更频繁的检查，都有可能引起过度诊断，因为微小的癌症很普遍。
查出那些病人余生都不会引起症状的临床状态就是过度诊断。
有专家说，以前列腺癌为例，美国一项研究显示，在诊断前列腺癌的常见年龄段（60～69岁）的男性中，显微镜下可见的微小的前列腺癌携带率为65%，但可引起死亡和麻烦的前列腺癌只有约4%。
那么，90%以上的前列腺癌都是不需要知道的，因为它们在病人余生都不会引起症状或死亡。
换言之，如果查了出来，就是过度诊断；如果治疗了，就是过度治疗。
实际上美国一个男性一生被诊断前列腺癌的机会是16%，这样计算，前列腺癌过度诊断的比例为75%，已经相当高了。
对于前列腺癌筛查是否是过度检查近年来在欧美确实存在争议，不过从国内外临床上来说，更多的医生是支持该项检查的。
对于这种争议带来的后果，美国的实际情况很有代表性。美国从1986年开展筛查以来，前列腺癌的死亡率降低了45%。
目前我国的PSA筛查不是过度而是远远不够。就我国的情况而言，美国癌症2018年度报告前列腺癌5年生存率达100%，我国只有69.2%，差距巨大。
2017年中国前列腺癌筛查专家已达成共识推荐：对身体状况良好，且预期寿命至少10年的男性开展基于PSA检测的前列腺癌筛查；对前列腺癌高危人群要尽早开展基于PSA检测的前列腺癌筛查。
目前对于过度检查和治疗没有绝对、统一的标准。一些不良机构、商家会利用人们的心理来误导健康体检者、病人和家属，接受一些不合理的、不科学的、不必要的、超出合理范畴的检查和治疗，这些可以算是过度的检查和治疗。
“拿捏‘不足’、‘适度’与‘过度’并非易事”
在临床工作中如何准确地拿捏“适度”与“过度”，并非易事。多次收到在其他医院手术治疗后转院来的乳腺癌患者，她们进行了手术治疗，但在手术后辅助化疗时，发现肝脏或肺或骨已经存在转移病灶。
这样的病例，虽说可能是因为肿瘤快速发生转移所导致，但更可能是因为手术前没有检查那些重点部位（乳腺癌最容易发生的转移部位是肺、骨、肝、脑等），导致未能及时发现肿瘤转移，从而延误治疗契机。
同时，最新资料表明，我国晚期乳腺癌雌激素受体阳性但未接受内分泌治疗者，大约占20%。
这些案例所反映的问题都是比较典型的“检查不足”或“治疗不足”的情况，都不利于癌症的控制。
有“ 不足 ”，同样也存在“ 过度 ”。有些患者病情较轻，或没有腋窝淋巴结转移，甚至缺乏化疗指征的患者，却在当地接受了非常彻底的腋窝淋巴结清扫，或完成了比较强的化疗方案，或完成了昂贵的PET/CT等全身检查评估。
肿瘤既然是全身性的疾病，要在“精准医疗”的指导下进行全面评估和综合治疗，这本身就存在检查治疗“过度”或“不足”的可能。
各种《指南》逐渐成为临床医生在肿瘤诊治活动中的行动纲领、甚至是判断诊疗活动是否规范的金标准， 一定程度上解决肿瘤患者诊断、治疗的规范化和个性化问题。
从理论上讲，医生可以严格依据《指南》完成日常诊疗工作，既不“过度”，也无“不足”。
但在实际工作中，再权威的《指南》都不可能解决临床工作中的所有问题，无法详细地规定各种病情具体对应的诊疗策略，更是无法适应每个患者千变万化的复杂病情。
在执行指南的过程中也存在一些难以避免的主观或客观影像因素，比如不同的医生对同一指南的理解和遵从可能存在差异，各地区医疗资源和医疗条件的不均衡可能导致指南执行过程出现偏差。即便是按照指南进行相同的一系列处理，在不同的患者群体的感受也不尽相同。
大部分患者认为这样的检查越仔细越好、越有利于综合治疗方案的制定；但也有部分病人整天抱怨时间太长、费用太高、只需诊断癌症就行；基层医院甚至只能做病理诊断，无法提供分子分型信息。
此外，医生多数时候会严格遵从《指南》的规定，因为出现偏差就可能会带来患者的投诉，甚至招来更严重的后果。
对于一些可做可不做的检查、治疗或用药，如果患者坚持拒绝，医生一般只能要求患者签署知情同意书、随后就不再强烈推荐。
但结果可能是：最终被证实“确实不需要做”的患者躲过了“过度”诊疗，但事后被证实“当初应该做”的患者就要承受诊疗“不足”的严重后果了。
“肿瘤诊疗应该做‘加减法’”
有人说，那些严格遵照《指南》进行规范化治疗的医生最多只能算是“中医”，那些达不到《指南》规范或根本不知道指南的医生肯定是“下医”；真正熟悉和驾驭各大《指南》并能在此基础上超越发挥的医生才是“上医”。
于是，在各种《指南》作为肿瘤规范化治疗的基础上，有人就提出了肿瘤治疗的“加法”和“减法”概念。
比如对于临床低风险的乳腺癌患者，推荐21基因检测，如果结果提示低复发风险就可以免于化疗，把“确实不需要化疗”的患者鉴别出来，这就是化疗的“减法”。
又比如，本来接受内分泌治疗的绝经前乳腺癌患者，如果合并高风险，需要增加卵巢去势的治疗措施，这就是内分泌治疗的“加法”。
也就是说，各种肿瘤诊治《指南》解决的是规范化治疗的一般问题，只有通过合理的“加法”或“减法”才可能实现进一步的精准化、个性化诊治，希望通过“最小的治疗”取得“最大的获益”。
因此，肿瘤诊治过程中的“精准”与“过度”或“不足”，三者之间没有绝对的界限，都是相对的概念。
是否过度诊疗需遵循四原则
如何界定针对癌症的检查和治疗是合理还是过度的呢？
应该遵循以下原则：
科学性。 选择的检查和治疗方法应该符合科学原理，而不是反科学、伪科学的。比如有关癌症筛查的“一滴血查癌”、“基因检测查癌”，治疗癌症的“排毒疗法”、“饥饿疗法”等，没有任何科学根据，却号称能查出、治疗癌症。
有效性 。选择的检查和治疗方法应该是经过反复临床验证证明是有效的。现在应用于正规医疗机构的癌症检查和治疗方法，都是经过严格的多中心临床试验，反复验证有效，而且经过了国家相关监管机构审查、批准。
规范性 。尽管目前没有界定过度诊疗的统一标准，但国家和相关管理机构和行业组织制定了相关疾病的诊疗规范或指南，我们选择的诊疗项目应符合相关规范和指南，规范地进行。例如，大部分癌症手术后指南一般推荐做4-6个周期（疗程）的辅助化疗，如果超过6个周期，增加的疗效有限，但会给病人身体带来更多的伤害。
合理性 。选择癌症检查和治疗方法时，应权衡该检查或治疗的利与弊，并综合考虑费效比、便利性、可行性以及无创（无害）性，优选最合理的方法。例如肺癌的筛查，尽管PET-CT检查也能查出肺部病变，甚至比普通CT更好，但因价格较高，与普通CT比较费效比差，因此，应该选择CT作为肺癌筛查的常规方法。
由于癌症早期与晚期治疗的效果差异很大，早期癌症的治愈率一般在80%甚至90%以上，而晚期癌症的治愈率往往不到10%，因此，“早发现、早诊断、早治疗”是癌症治疗的关键。很多癌症早期无明显症状甚至无任何症状，只有通过癌症筛查才能早期发现癌症，因此，癌症筛查目前受到广泛重视。
肿瘤防治还需科普先行
由于癌症早期与晚期治疗的效果差异很大，早期癌症的治愈率一般在80%甚至90%以上，而晚期癌症的治愈率往往不到10%，因此，“早发现、早诊断、早治疗”是癌症治疗的关键。
很多癌症早期无明显症状甚至无任何症状，只有通过癌症筛查才能早期发现癌症，因此，癌症筛查目前受到各国的广泛重视。
哪些人需要做癌症筛查？
主要是有两类人，一类是40岁以上的。大部分癌症是老年性疾病，40岁以后发病率迅速上升，因此，建议40岁以上的人群才进行癌症筛查。
一类是高危人群。高危人群是指患癌风险较高的人群，如有癌症家族史者、吸烟者、锡矿工人等职业暴露者和某些特定疾病患者。40岁以上的高危人群更应重视癌症筛查。
现在癌症的筛查方式很多，常规的体检是最简便、经济、无创的检查方法，比如体液检查、CT、彩超、胃镜和肠镜检查等都是方便、经济的检测方式。
恶性肿瘤是慢性病，对于癌症的治疗不是单纯的追求在消灭癌细胞基础之上“根治”癌症，同时，还有关注患者带瘤生存的生存质量和生活质量。
因此在肿瘤学界，越来越认同的“肿瘤防治，科普先行”这一理念，在诊疗的同时也在加强科普，让广大市民树立科学的观念，从而达到适度诊疗、科学防控的目标。
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