华西医院日间手术快速康复（ERAS）规范

日间手术是一种按计划住院、手术，经过短暂的康复后于术后24 h内出院的手术模式，最早由苏格兰小儿外科医生Nicoll在1909年报道[1]。近30年，由于微创外科技术的快速发展，日间手术已经作为一种较为成熟的手术模式，在世界范围内迅速发展，在提高医疗资源使用效率、降低患者医疗费用方面发挥了积极的作用。在欧美国家，日间手术占择期手术的80%以上[2-4]。近10年国内日间手术在上海、四川、北京等地广泛开展，华西医院的日间手术量已占择期手术的22%左右[5]，包括普外科、小儿外科、胸外科、泌尿外科、眼科、耳鼻喉科等十余个科室。与普通住院手术相比，日间手术对医疗的安全性和术后康复的速度和质量要求更高。快速康复外科（fast-track surgery，FTS；也称enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的提出极大地促进了日间手术模式的发展。ERAS是2001年由丹麦外科医生Kehlet[6]率先报道，其定义是采取具有循证医学证据的一系列围手术处理的优化措施，以减少手术患者的生理及心理的创伤应激，促进患者尽快康复。ERAS一般包括以下几个方面：①术前患者教育；②更好的麻醉、止痛及微创外科技术，以减少手术应激反应、疼痛及不适反应；③强化术后康复治疗，包括早期下床活动及早期肠内营养。目前，ERAS理念在胸外科、心外科、普外科、外科领域已广泛应用，研究表明ERAS可以显著缩短住院时间，降低术后并发症发生率、死亡率和医疗费用[7]。华西医院日间手术中心于2010年将ERAS引入日间手术领域，实践证明ERAS既保证了日间手术患者的安全，又促进了快速恢复[5,8-9]。ERAS方案的有效实施需要依靠外科、麻醉和护理等多学科的有效协作，为进一步规范和推进ERAS在日间手术领域的应用，我们制定了“华西医院日间手术的ERAS规范”以指导具体临床工作的开展。

1 　入院前评估与健康教育

1.1 　详尽的入院前评估 
（1）手术医生按患者准入标准评估选择患者；（2）患者完成术前检查，如血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸部X线片等；（3）麻醉医师对患者进行术前评估，根据手术方式和患者全身情况制定麻醉方案。
1.2 　入院前健康教育
（1）简介手术方式、麻醉方式以及术后镇痛方案；（2）向患者告知手术中可能出现的并发症及解决方案；（3）有服药史的患者：如利血平停药或抗凝药应停药1周，吸烟患者劝其术前4周戒烟[10]；（4）禁食禁饮时间：术前清淡饮食，麻醉前6 h停止进食固体食物，麻醉前2 h鼓励患者饮碳水化合物饮料或能量合剂（具体量以不超过400 ml为宜）[6]；（5）患者或/和家属加入日间手术快速康复团队。

2 　术前再评估和用药选择

（1）入院后再次评估患者有无感冒，血压、血糖情况等。（2）术前用药：①避免常规使用长效或短效镇静剂作为术前药；②常规使用可快速通过血脑屏障的非甾体类抗炎药物（NSAIDS）药物抑制外周和中枢敏化，降低术中应激和炎症反应[7]；③据手术种类判断是否应预防性使用抗生素，如需要应在手术切皮前30～60 min给予。（3）评估术前无需使用尿管、胃管等。

3 　术中

3.1　 麻醉方式
根据手术类型，合理选择麻醉方式，没有禁忌证的患者尽量使用广义局部麻醉联合全身麻醉，可以减少术中麻醉药物用量以及更好的缓解术后疼痛[9]。广义局部麻醉包括切口局部浸润麻醉、外周神经阻滞麻醉、腹横肌平面阻滞麻醉、椎旁阻滞麻醉、蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉等。局部麻醉药物选择运动阻滞作用弱、长效、副作用少的药物，如罗哌卡因。全身麻醉尽量选用丙泊酚或者吸入麻醉药物地氟烷/七氟醚联合短效阿片类药物、中短效肌松药物等，有利于术后尽早清醒并拔出气管内导管[11]。
3.2　 麻醉监测
常规监测心电图、血压、心率、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压和体温，有条件可联合使用麻醉深度监测和肌松监测，最大限度预防术中知晓，避免麻醉过深[11]。
3.3 　优化液体管理
优先选择平衡液进行液体治疗，根据患者血压、心率、禁食时间、手术失血量、失液量和尿量，必要时联合容量监测，如每博量变异度（SVV），动脉脉压变异度（PPV）等进行目标靶向液体管理[12]。
3.4 　控制血糖
糖尿病患者应控制血糖范围7.8～10.0 mmol/L[13]。
3.5　 术中保温
积极采用保温措施，维持中心体温高于36℃，防止术中的低体温。保温措施包括提高室温、加热毯、加热床垫、静脉输入液体加温、体腔冲洗液加温等。
3.6 　引流
无需常规放置引流管和胃管，如果术中放置胃管麻醉苏醒前将胃管撤除[14]。

4 　术后

（1）术后尽早经口进饮进食，进食后停止输液[6]。（2）采用预防性多模式镇痛：定期进行视觉模拟评分（VAS）疼痛评分评估患者疼痛程度，根据疼痛评分结果选择相应的疼痛药物，详见《华西医院日间手术围术期疼痛管理指南》。（3）根据患者术后发生恶心呕吐的风险采用多模式方案预防术后恶心呕吐，请见《华西医院日间手术术后恶心呕吐防治指南》。（4）鼓励患者早期下床活动。（5）术后康复指导。

5 　华西医院日间手术围手术期疼痛管理指南

5.1　 成人（年龄>18）
5.1.1 　术前宣教 正确认识术后疼痛，学会疼痛评估VAS评分。
5.1.2 　术中 多模式镇痛：术前30 min静脉注射特耐40 mg超前镇痛，地塞米松10 mg，术毕结束前30 min给予曲马多100 mg，根据手术类型联合局部神经阻滞。
5.1.3　 麻醉后复苏 进入和离开复苏室（PACU）时进行患者VAS评分，VAS≥4分，给予舒芬太尼0.05～0.10 μg/kg，10 min后再次评估，如VAS≥4分，可再次给予0.05 μg/kg的舒芬太尼，保证离开PACU时VAS评分≤3分。
5.1.4　 回到病房 术后VAS评分≥4分，予以特耐40 mg静脉注射；观察1 h，如VAS评分仍≥4分，则追加地佐辛5 mg （静脉注射）。
5.1.5　 出院带药 根据患者疼痛情况，带西乐葆一盒或者布洛芬一盒出院，患者根据自身疼痛水平如VAS评分≥4分，口服西乐葆200 mg或者布洛芬200 mg，观察60 min，效果不明显则需要电话联系医生；如对西乐葆禁忌，则可带曲马多和胃复安，如VAS评分≥4分，口服曲马多50～100 mg，胃复安10 mg，观察60 min，效果不明显则需电话联系医生。联系电话：02885421957。5.2 儿童（年龄6个月至18岁）
5.2.1　 术前父母宣教 正确认识术后疼痛，学会儿童疼痛评估方法（学龄后儿童VAS评分，学龄前儿童面部表情评分法）
5.2.2　 术前1 h口服止痛药超前镇痛 对乙酰氨基酚（如泰诺林糖浆） 15 mg/kg （不超过1 g）或布洛芬（美林糖浆） 10 mg/kg （不超过200 mg）。
5.2.3 　术中 切皮前地塞米松 0.1 mg/kg，根据手术类型联合局部神经阻滞，手术结束前30 min曲马多2 mg/kg。
5.2.4 　术后8 h启动口服药物 对乙酰氨基酚15 mg/kg（不超过1 g）或布洛芬10 mg/kg （不超过200 mg）。
5.2.5 　出院带药 布洛芬或对乙酰氨基酚。
5.3 　西乐葆与特耐使用注意事项
（1）对注射用帕瑞昔布钠活性成分或赋形剂中任何成分有过敏史的患者。（2）有严重药物过敏史，尤其是皮肤反应，如皮肤粘膜综合征（Stevens-Johnson综合征）、中毒性表皮坏死松解症，多形红斑等，或已知对磺胺类药物超敏者。（3）有应用非甾体抗炎药后发生胃肠道出血或者穿孔病史的患者。（4）有活动性消化道溃疡或者胃肠道出血的患者。（5）服用阿司匹林或NSAIDS（包括COX-2抑制剂）后出现支气管痉挛、急性鼻炎、鼻息肉、血管神经性水肿、荨麻疹以及其他过敏反应的患者。（6）处于妊娠后三分之一孕程或正在哺乳的患者。（7）严重肝功能损伤（血清白蛋白<25 g/l或Child-Pugh 评分10患者）。（8）炎症性肠病患者，充血性心力衰竭[心功能分级（NYHA） Ⅱ～Ⅳ级]患者。（9）禁用于冠状动脉旁路移植术（CABG）术后疼痛的治疗。（10）肾功能损伤：不必对轻度至中度肾功能损伤（肌酐清除率30～80 ml/min）的患者进行剂量调整。对于重度肾功能损伤（肌酐清除率<30 ml/min)或有液体潴留倾向的患者，应选择最低推荐剂量开始治疗并密切监测肾功能。（11）儿童与青少年：没有在儿童或青少年中使用经验，因此不推荐在此类人群中使用。
5.4 　曲马多使用注意事项
口服曲马多后可能出现恶心呕吐和眩晕，需向患者解释清楚，仅在西乐葆与特耐使用禁忌的患者推荐使用，使用时联合胃复安可降低其恶心呕吐副反应。

6　 华西医院日间手术术后恶心呕吐防治指南

6.1 　影响术后恶心呕吐发生率的危险因素[15]
（1）成年人：女性、使用阿片类镇痛药、非吸烟、有术后恶心呕吐（post operative nausea and vomitting，PONV）史或晕动病史；（2）儿童：手术时间长于30 min、年龄大于3岁、斜视手术、PONV史；（3）术中强化预防呕吐治疗：普通患者诱导后5～10 mg地塞米松静脉推注，手术结束前30 min 5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼8 mg或者格拉斯琼3 mg或者托烷司琼5 mg）静脉推注；如患者有3个及以上危险因素，则建议地塞米松、5-HT3受体拮抗剂联合丙泊酚静脉麻醉。（4）激素使用禁忌：全身性霉菌感染、活动性结核、疱疹性结膜炎、糖尿病、高血压、精神病、消化道溃疡、青光眼、妊娠等。
6.2　 术后呕吐治疗建议
（1）首先排除消化道畸形、梗阻、消化道功能紊乱等引起的恶心呕吐；（2）查阅麻醉记录单，了解术中欧贝和地塞米松使用时间；（3）时间>6 h，静脉给予欧贝4 mg，30 min后效果不佳可静脉给予胃复安10 mg；（4）时间<6 h，静脉给予胃复安10 mg；（4）暂禁食禁饮，予静脉补液；（5）小儿恶心呕吐防治用药和成人相同，但需按体重计算剂量, 昂丹司琼0.1 mg/kg，地塞米松0.1 mg/kg,胃复安0.1 mg/kg。



参考文献

1 　Nicoll JH. The surgery of infancy. BMJ, 1909, 2(2542): 753-754.
2　 Philip BK. Day care surgery: the United States model of health care. Ambulatory Surgery, 2012, 17(4): 81-82.
3　 Castoro C, Bertinato L, Baccaglini U, et al. Day surgery: making it happen. WHO in conjunction with European observatory on health systems and policies. Copenhagen, 2007: 1-32.
4　 Kjeld MP. The Nordic health care model. The Nordic Health Care Model 9th International Congress on Ambulatory Surgery, Copenhagen, 2011.
5　 马洪升, 蒋丽莎, 刘洋, 等. 快速康复外科理念在日间手术中的实践. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(11): 1384-1385.
6　 Wilmore DW, Kehlet H. Recent advances: management of patients in fast track surgery. BMJ, 2001, 322(7284): 473.
7　 王天佑. 快速康复外科理念与胸外科.中国胸心血管外科临床杂志, 2014, 21(1): 3-4.
8　 李志超, 王煜, 王小成, 等. 基于快速康复外科理念的疼痛管理模式在日间腹腔镜胆囊切除术的应用. 华西医学, 2015, 30(5): 804-807.
9　 戴燕, 彭小华. 快速康复理念在日间腹腔镜胆囊切除术中的应用. 华西医学, 2011, 26(8): 1234-1235.
10 　邓小明, 姚尚龙, 于布为, 等, 主编. 现代麻醉学. 第4版. 北京：人民卫生出版社, 2014. 899-920.
11 　中国医师协会麻醉医师分会. 促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志, 2015, 35(2): 141-148.
12 　Gupta R, Gan TJ. Peri-operative fluid management to enhance recovery. Anaesthesia, 2016, 71: 40-45.
13　 中华医学会麻醉学分会, 主编. 中国麻醉学指南和专家共识. 北京:人民卫生出版社, 2014. 222-227.
14　 Nicholson A, Lowe MC, Parker J, et al. Systematic review and meta-analysis of enhanced recovery programmes in surgical patients. Br J Surg, 2014, 101(3): 172-188.
15 　Gan TJ, Diemunsch P, Habib AS, et al. Society for Ambulatory Anesthesia. Consensus guidelines for the management of postopera-tive nausea and vomiting. Anesth Analg, 2014, 118(1): 85-113.

引用本文：马洪升,程南生,朱涛,等.华西医院日间手术快速康复（ERAS）规范. 中国胸心血管外科临床杂志,2016, 23(2): 104-106. [Ma HS, Cheng NS, Zhu T, etal. Standard of enhanced recovery after surgery for day surgery in West ChinaHospital. Chin J Clin Thorac Cardiovasc Surg, 2016, 23(2): 104-106. ]