问诊分析：问了9家医院胸外科，8家建议手术！肺结节的诊疗要少数服从多数吗？

前言：检查发现肺结节，又听说现在不同医院和医生意见比较混乱，查了网络上的科普铺天盖地，但也意见不一。得！多问几家医院，看看大多数医生怎么说，就怎么办吧！这大概是绝大部分患者会选择的办法，毕竟自己并非专业人士，专业医生意见又不一，当然少数服从多数。另外的原则则是下级医院服从上级医院。可这样必正确吗？今天我们来分析一个病例，由于没有最后结果，权当病例解析，说明医生的不同意见，并不表明谁对谁错。

病史信息：

基本信息： 

女性， 62岁。

主诉：

间断性咳嗽，胸闷，气短4年余。

现病史：

患者2019年9月份无明显诱因间断性出现咳嗽，胸闷，气短症状，于2019年10月份行胸部CT检查后结果显示肺结节，结节大小约8mm，后于2022年9月就诊于某地胸科医院住院治疗，经检查治疗好转后出院，出院诊断为脓肿分枝杆菌肺病，细菌性肺炎，再生障碍性贫血（已愈），胃食管反流病，甲状腺结节，血淀粉酶增高。后于2023年7月在该医院复查胸部CT检查后结果显示双肺可见多发斑片、结节及索条影，部分呈树芽征样改变，边界欠清，密度不均匀，病变内及病变间见支气管扩张影，右中叶病变外侧段见实变，远端与邻近胸膜粘连。左下叶前内基底段（lm42）见磨玻璃结节，边缘清，密度不均，最长径约1.0cm。右肺上叶前段胸膜下（lm13）见环形磨玻璃影，边缘清，直约0.4cm。2024年1月再次就诊于该胸科医院复查胸部CT检查后结果显示为双肺可见多发斑片、结节及索条影，部分呈树芽征样改变，边界欠清，密度不均匀，病变内及病变间见支气管扩张影，右中叶病变外侧段见实变，远端与邻近胸膜粘连。左下叶前内基底段（Im41）见磨玻璃结节，边缘清 ，密度不均，大小约1.3cmx1.2cm（薄层测量）。右肺上叶前段胸膜下（lm13）见磨玻璃结节影，边缘清，直约0.7cm，其内可见含气囊腔影。目前用药为阿奇霉素、氯法齐明、阿米卡星，双环醇，已连续用药一年，为进一步诊治肺结节，故来咨询。

患病时长：

4年余

曾就诊医院：

某地胸科医院

其他病史：

20年前患有再障，已治愈。

希望获得的帮助：

2019年10发现肺结节8mm，现有进展13mm，想请主任看该干预了吗？如果还有感染，能否干预？

初步影像展示与分析：

上图是我开始看时，2021年时左下叶病灶的最明显层面截图：左下结节，中间密度低于外周一圈，似反晕征或囊腔病灶，但囊壁密度过高，而边缘却比较光滑，有小血管走行，但说不上异常增粗。

上图是2024年1月时左下主病灶的最明显层面截图：病灶是磨玻璃密度，整体轮廓较清，内部有较多小空泡征呈蜂窝状，似有血管穿行，但并不是很典型。

我的回复：

左下这个病灶与2021年时相比是明显密度变淡了的，虽然现在的看去像恶性，觉得瘤肺边界清楚，也有血管贴着，但能密度淡去的显然不能用恶性来解释。况且目前的密度倒是纯磨玻璃了，风险不大，肯定不必处理，可以继续随访。意见供参考！

后续交流：

患：因有炎症，吃一年多药了，去年有的医院就让手术，有炎症推迟了，今年查更大了，就害怕。圈下可以吗？

我：左下的如上所标记，右下的标记如下图：

我：按照报告上就是右肺上叶蓝色圈起来这处以及左肺下叶橘色圈起来的这处。右上的密度过淡。左下如果就看近期的是与肿瘤比较符合的，因为边界与轮廓比较清楚，磨玻璃密度。但是与2021年时红色圈起来那时候相比，密度是明显减低的。加上本来两肺感染性病变，所以不应该考虑恶性。退一万步，即便真是早期肺癌，目前有风险低能随访。我是认为基本不考虑肺癌。

患：这要不总看您的科普，听您讲座，听外科大夫的，看到结节超过8-10毫米就让手术啦，这都13毫米啦，都没敢让外科大夫看呢！

我：也可去看看，听听他们怎么说。

患：我们又去当地大学附属医院还找胸外科还是肺结节问诊的主任看，他2021年就建议手术，后来因感染到某地胸科医院住院了没做，这次如我们所料，他看看2022年在本地该医院电脑里的资料，简单看了看在某地胸科医院拍的2023和2024的新电子版，说变化不是很大，但最起码也是微侵润了，说因身体原因加上有感染没人敢给做手术，让由他助手们操作进行消融术(本院新开展不久)，说一做就没事了。我们预料就可能是这结果。幸亏是去本市这医院之前因为请您先看了，心里已经有数了，您的分析，让我们心里踏实了， 目前我们是不会做这消融术的，只是想听听这主任的看法。我们的病例您也能否帮在公众号分析一下，主要让各地结友有所认识肺结节，不能盲目手术，但普通百姓不深入了解肺结节，没看过您科普的，真的很难了解实际情况啊。另外，再等三个月某地胸科医院复查也准备让哪里胸外科再看看，主要听听，我们就坚信您的，继续治疗炎症，结节不去管它，下次您看何时复查好呢？

我：半年复查下吧。

患：主要是普通人真的是太不容易了解到这些，这也是我们这最好的医院，主任和导师！更不用说其它医院了，我因结节跑遍9个大小医院胸外科，有8个让手术，后来也听您的建议没开！这次也算因祸得福，因为这个感染也不太好治，也挺危险！没感染的话，两边都开啦，这次右边也从4涨到7啦，太庆幸遇到了您，您真是结友的大救星啊！

影像解析与我的分析思路：

我们先看2019年9月时的影像：

上两图示两肺多发感染灶，也就是后来在某胸科医院诊断为“脓肿分枝杆菌肺病，细菌性肺炎”的。

上图是当时右上叶的病灶：淡磨玻璃结节影，轮廓较清，瘤肺边界清楚，但风险肯定不大，又有肺部多发感染存在，必是该先随访的。

这是当时左下主病灶：磨玻璃结节影，有微小血管进入；边缘似有毛刺或小棘突样征，但不锐利，整体轮廓较清，灶内有小蜂窝状偏低密度的地方。虽说恶性范畴也可能，但鉴于密度仍低，影像表现不是非常典型恶性，而且加上两肺感染，也该先随访的。

再看2021年4月的影像：

以上诸图示两肺感染性病灶。

上图示右上磨玻璃结节，似乎较2019年时略显小，密度仍很淡，显然必是没有进展的，能继续随访的。

这是前面展示过的左下主病灶最明显层面当时的样子。以下是连续层面的主病灶影像分析

病灶出现，边缘显模糊，密度较淡，瘤肺边界欠清。

此层面瘤肺边界又较清楚了；中间有小空泡征；整体轮廓清楚；部分边缘似有毛刺，但并不是典型肿瘤那种锐利的样子；灶内密度欠均匀。

病灶边缘部分密度更高了，基本上是实性；中间部分密度低，似多个小空腔，而空腔的内壁光滑，更似扩张的细支气管管腔；表面光滑，并无明显毛刺或分叶；有小血管征，但血管无异常增粗。

上图更清楚显示病灶内部是约3个小空腔，内壁较光滑，与局部扩张的细支气管较符合；病灶连续很光滑；有小血管征，但无异常增粗；整体轮廓与边界清。

病灶另外方向也有血管进入，但同样血管无异常增粗的；边上靠胸壁侧有毛刺，但毛刺过于细长，像慢性炎纤维增生的毛刺，而不似肿瘤的锐利短毛刺；实性部分明显，但边缘缺乏膨胀感，相对平直。

边缘部分更是密度过高，而毛刺细长。

上图层面有小血管与磨玻璃成分紧贴，没有间隙。但血管并未进入磨玻璃病灶的内部去，感觉更像是慢性炎的牵拉影响。

冠状位见病灶密度过高，边缘平直，缺乏膨胀感。

冠状位见病灶囊壁密度高，边上有很淡的磨玻璃成分，更似慢性炎伴纤维增生；有微小血管进入，但血管无异常增粗。

矢状位像是实性小结节伴空泡征。

从2021年4月份的影像细节上看，此灶就不像恶性肿瘤，而与局部细支气管扩张伴周围慢性炎及纤维增生更为符合。当然一定要排除恶性是要病理依据的，但鉴于两肺本来感染性疾病，这种影像又不是典型恶性的，况且又还小，当然先将到底是什么放一放，再观察随访下显然是可以的。

再看2023年7月份左下主病灶的样子：

范围较之前有所增大，但与2021年4月时比，密度更淡，瘤肺边界不太清楚了，而内部原考虑扩张的细支气管从3个小空腔变成更多，但壁更薄了。实性成分已经不明显。

最后看2024年1月份的影像：

病灶出现，轮廓模糊，密度很淡。

轮廓较前略清，但密度仍低，而且内部蜂窝状小空泡征较明显。

表面毛糙，但形态密度与2021年时相比变化较大，主要是范围扩大但密度减低，内部更散！

灶内小斑点或短条索状偏高密度，但也说不是典型血管征。

毛刺细长，轮廓欠清，灶内仍见细支气管扩张的样子。原像进入病灶的血管仍在，但密度较之前低，也无异常增粗或管壁毛糙。

细支气管扩张明显。邻近支气管也有扩张表现。

以上诸图示两肺感染性病灶的情况

右上病灶较前相比，也是范围扩大，灶内出现扩张的细支气管，没有实性成分的。与左下病灶应该是类似的性质与致病因素。

右上靠纵隔侧另有发现一磨玻璃结节，但也是必可随访的。

感悟：

左下主病灶从2019年9月一直到2024年1月，在四年多的时间里，密度先低后高再双变淡，范围总体有所扩大，灶内有细支气管扩张表现，影像细节上分析不是典型恶性的表现。如果是肺癌病灶，应该不至于忽大忽小、忽实忽淡，这无法解释的。再把影像表现放在两肺感染性疾病这个大的背景之下来看，显然支气管扩张伴周围慢性炎以及纤维增生，这是符合其任何阶段的影像表现的。退一万步讲，即使真的二元论，左下主病灶是恶性范畴的，难道直到现在仍是纯磨、随访无明显密度增加，反而有减低的，有必要急着手术干预切除或消融吗？再随访下又有何妨！所以我是一直强调：对于磨玻璃密度的肺结节，如果考虑是肿瘤范畴，则看影像上有没有实性成分以及随访有没有进展和有没有明显的血管进入并异常增粗，从而判断还能不能随访；如果良恶性不是很确切，或无法完美解释，同样仍可从影像上来判断继续随访待其影像表现更典型，更明确的话，危不危险。如果风险仍不大，就再缓一缓！