全国药店总数创历史新高，药品终端消费增速却是本世纪很低水平，发生了什么？
2019-06-17 原浙江省医药行业协会会长郭泰鸿 E药经理人
药品零售业的发展，政策比市场更重要。
药品零售业的发展，政策比市场更重要。
第一，政策变化可以影响甚至决定市场变化；第二，政策变化的可预测性远远低于市场变化的可预测性；第三，零售企业对政策的适应程度决定了零售企业的强弱甚至存亡。
而一场4+7带来整个医药行业巨变的当下，药品零售的格局也正在发生关键性的变化。最直观的体现，可以通过数字来体现。
一方面，2018年，全国药店总数48.9万家，创历史新高，店均覆盖人数2854人，药店市场处于超饱和状态。连锁率52.14%，也创历史新高。
但另一方面，药品零售终端的增速却呈现完全相反的局面。2018年全国药品零售终端消费3842亿元，比上年增长4.85%（中康数据为增长4%），是本世纪增速的最低水平，也是药店零售额增速首次低于全国GDP增速、低于全国医药产值增速、低于全国医药销售额增速。
2019年一季度，药店销售972亿元，同比增速为5.1%。零售药店依旧处于增长低谷。而且，一季度客单量下降4.3%，只是依靠客单价增长9.8%，才维持5.1%的增速。同时，非药品销售占比从前两年的27.0%下降到25.0%，药店多元化经营之路受阻。
至于原因，今年来以4+7为代表的集中采购，在其中扮演了很重要的作用。首先体现在，其推动医院药品大幅度降价。
2018年12月作为国家试点的4+7药品集中采购中，31个试点通用名药品入围，25个中选。平均降价52%，最高降价96%。这次集中采购带给药品零售业的影响也是深远的。
如此大幅度的采购降价，会否延伸到药店？药店的售价跟不跟？医保的支付标准怎么定？药店享不享受医保按照预采购量价格的30%给医院的预付款？都是零售药店面临的问题。
随着通过一致性评价的国产仿制药数量的增加，今年可能在秋季推出的第二次药品集中带量采购，采购入围品种将远超首次的31个。
其次，零差率带来医院药品销售的极低价。
医院零差率所取消的加成，由医疗费用提价（90%）和财政补贴（10%）弥补。这一措施，从医院看，总收入不变；从医保和病人看，总支出不变；从药品生产企业看，总售价（二次议价另说）不变。
但是零差率对药品零售企业不公。当前的医院药品采购，有行政强制压价、有省级集中采购的竞争降价、有医药不分形成垄断地位导致的二次议价，进价已经极低。零差率后，销价也极低。反观药店的设施投入、人员工资、铺底资金、经营损耗、税金缴纳、投资者回报，都必须靠进销差价来分摊。在这种财政扶持一方的竞争格局下，药店生存越来越难。这也加剧了医药不分。
第三，统一支付标准卡死了药店对一些药品的销售。
统一医院和药店的医保支付标准最为严重、最不合理的是，医院药店处于两种完全不同的体系之内，两者之间不应该采用同一个价格。
医院：医院药品销价虽低，但由于以财补药和以医补药，所以，医院可以接受较低的医保支付标准，如有二次议价，还能继续获利。
药店：药店没有政府对药价的补贴，售价必然大大高于医院。所以，如果药店以和医院相同的价格销售药品，则可能亏本。
面对以财补药、以医补药的医院这样的对手，处于市场配置资源、公开竞争状况下的药店绝无招架之功，更无还手之力。
这种统一医保支付标准加上集中采购加上取消药品加成，分明是要把病人买药继续滞留在医院，强化并固化了医药不分。
统一医保支付标准，药店或被迫退出经营医保药品；或直接倒闭。对面向千家万户的药店来说，将是大幅度行业萎缩、人员下岗。
所以，统一医保支付标准，已经不仅仅是医药不分，而是以医代药、以医驱药，药品零售业似乎已经没有存在的必要了。
幸好现在国内还没有一个省全面推开，只有一个省开始了试点。
第四，基层医疗机构的不当重复投资、浪费资源引发恶性竞争。
国家在建立基层医疗机构的过程中，沿用了传统的包办思路，忽视现在遍布城乡、开放竞争的零售药店这个现成资源，使用财政投入建设药房和维持药房运转，这就破坏了药品零售市场的正常竞争。现在国务院文件已经要求医院首先是基层医疗机构停建和剥离门诊药房，应当坚决贯彻好。
基层医疗机构小而全的内部药房，使用率不高，功能还不如药店，而建设投入和运转成本却很高。应该鼓励零售药店承办卫生服务中心。
零售药店承办基层卫生服务中心，可以配备医师、药师、营养师、美容师、健康管理师，建立和大医院、专业医院的业务联络，增强服务能力，还可以对本辖区人员建立健康管理档案，提供有针对性的医药服务和普遍性的健康服务，将医疗保障落实到每一个家庭。
第五，医保定点政策尚未公正完善。
医保定点药店的医保药品销售和的非药品销售，是零售药店经营的两大支柱。前者以社会效益为主，后者以经济效益为主。这完全符合医疗保障以疾病预防和健康保障为主的改革方向。
关于医保药品销售
医保支付的费用要占到药店药品销售的近一半。鉴于当前社会医保费用承担已经不轻、医疗费用支出却高企不下的现实状况，医保部门对零售药店的严格监管是必然的。但是现在有的地方还存在着定点不科学和定点以后监管不公平的问题：主要是不必要的名额限制，不合理的定点条件限制，不相同的医院药店的政策待遇限制。建议医保局应做调整。
一是公布医保定点标准和定点规则。按定点标准签订医保定点服务协议（包含规则），按照服务协议处理双方纠纷。处理意见不一致的，可以申请相关政府部门裁定。
二是统一和公开医保支付政策。医保支付对药店在医保药品的报销范围、报销比例、报销手续、报销经费来源（当年经费和上年积存经费）的政策待遇方面，至少应当和最基层的医疗机构一致。为了体现医药分开，可以更优惠的政策，鼓励病人到药店买药。
三是严厉打击侵犯医保资金的违法行为。对被查获的违法行为，依服务协议处理，包括给予停止乃至取消执行服务协议的惩处。并鼓励企业自律，争取企业的配合支持，以实现不违法为上。对医保部门没有发现而企业自己发现、自己纠正、自己报告、自己处理责任人的，应该免于处罚。
关于非药品销售
药店销售非药品，具有独特的集约经营和市场信誉优势。
医保定点药店骗取医保资金支付非药品或非医保药品，是严重的违法违规行为，理应受到惩处。医保查骗是正当合法的行为，应当得到药店的支持与配合。2018年11月29日国家医保局印发了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》20条，明确欺诈骗取医疗保障基金行为共五个方面20种。并规定：定点医药机构发生欺诈骗保等违约行为的，一律解除服务协议；被解除服务协议的机构，3年内不得申请医保定点。
但是，医保部门因此对所有的医保定点药店都限制不允许经营非药品，这是既不合法也不合理的“有罪推定”，不但超越法律许可，让无辜的人受到了牵连，同时也超越权限，涉嫌违法设置行政许可。医保部门也没有权力在定点协议中作出不允许多种经营的约定，因为多种经营并不必然导致违反医保规定。2018年3月21日四川省医疗保险局正式函复该省药品零售行业协会，“确认在现行医保定点零售药店的服务协议中，‘零售药店不得陈列和销售除药品以外的化妆品、食品和日用品’的要求缺少法律和行政依据。同意采纳贵协会提出的建议，并对零售药店服务协议进行相应修改。”下文取消了相关限制性条款。这几年已有湖南、云南等多省医保部门明确，此类行为非法、违法、超越权限。
但是，最近又有不少市县的医保部门发文不允许医保定点药店经营非药品，这是典型的因噎废食。只要落实打击侵犯医保资金的行为，就不必担心药店经营非药品。
第六，药店配备药师的要求和药店药师业务的充足还不相称。
2018年末，全国执业药师注册人数46.8万，其中注册在社会药店的41.8万，平均每店仅0.85人。供不应求矛盾十分突出。所以，现在执业药师在零售药店挂证，已经较为常见。这里面当然有经济原因，但也与当前工作所需不相称有关。
职责中规定的有些内容，需要的是知识和权威；有些内容，难以有刚性要求。唯一可考核检查的是审核与调配处方职责。但由于医疗机构流出的处方并不多，一般只约占零售药店销售额的1～2%，发挥的作用不大。执业药师无事可做、少事可做，零售药店自然不愿意花大代价去聘用执业药师。
一些地方就采用了远程审方、线上药事服务的办法，以提高执业药师的工作效率，也有在柜台上放一块牌子，注明“执业药师不在岗，暂不销售处方药”。各地药监部门对这些变通办法认同程度并不一致。
国家严查药师挂证，再加上国家实施分类分级管理其他措施所增加的成本，可能促使一些药店退出市场。所以希望国家能设一个过渡期、有一个过渡办法来因应这个过程。
第七，处方外配困难重重。
外配处方虽经各级政府多次发文，却依然难以落地。其原因：一是医院对用药风险的恐惧，尤其在当前医患矛盾比较剧烈的时期；二是卫健部门既是医院的主办部门又是医院的主管部门，明里暗里对医院的相助；三是医保部门传统观念的束缚，总认为应对少数医院要比应对多数药店简单，总认为直接管理医院要比间接管理药店容易，总认为医院药价比药店还低，总认为药店骗保比医院还多；四是药品监管方式改革的滞后，药监部门对处方药的销售，从销售主体、销售方式、处方约束等方面都有严格的规定，还没有与时俱进；五是医院药品价格远低于药店，药店根本没有竞争力；六是病人认为在药品销售的安全廉价方便和售后服务方面，医院都具有优势，所以，配药首选医院。
综上所述，到药店买药的大多是凭一次处方就可以长期配药的慢性病用药、未经过集中采购大幅度降价的医院药店价格相近药品、小毛病不需要处方即可在社会药店购药自治的药品、以及通过DTP方式可以享受到药厂优惠的药品。总量也不过1%左右。
药品零售业和零售药店正处在一个生死存亡的关键时期。希望业内人士深入研究、理清思路、改革应对。
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