改善糖脂代谢、防治关口前移｜多环节保护让糖友的明天更健康

      糖尿病是一组因胰岛素绝对或相对分泌不足和（或）靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪等代谢紊乱综合征，其中以高血糖为主要标志。

      2020年，《英国医学杂志》发布的调查数据显示，我国成人糖尿病患病率达12.8%，而糖尿病前期人群更是高达35.2%。如何防控糖尿病成为社会共同关注的话题。

      每年的11月14日，是联合国糖尿病日，本报特邀首都医科大学附属北京中医医院尚菊菊教授和上海中医药大学附属曙光医院陆灏教授，从中西医结合角度，围绕糖脂代谢紊乱和糖耐量异常临床治疗主题展开精彩访谈。

尚菊菊教授 

陆灏教授

改善糖脂代谢紊乱，降低心血管事件风险

      糖尿病患者除血糖升高外，常常合并高血压、血脂异常、肥胖等心血管疾病的重要危险因素。CCMR-3B研究对全国104家医院25817例2型糖尿病门诊患者进行了调查，结果发现，72%的2型糖尿病患者合并高血压，血脂异常，或两者都有。对于新诊断的2型糖尿病患者，尚菊菊教授介绍，有研究发现，将近60%新诊断的2型糖尿病患者合并脂代谢异常。

      脂代谢紊乱加重了糖尿病患者的心血管事件风险。CCMR-3B研究显示，2型糖尿病合并高血压和血脂异常的患者与单患2型糖尿病患者相比，既往心血管疾病病史增加6倍。

    《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》指出，研究显示，严格控制血糖对减少2型糖尿病患者的心脑血管疾病发生及其死亡风险作用有限，尤其是病程长、年龄大和已经发生过心脑血管疾病或伴有多个心脑血管风险因素的人群。因此，科学、合理的2型糖尿病综合治疗策略，包括血糖、血压、血脂和体重的控制等，并在有适应证时给予抗血小板治疗。其中，血糖、血压、血脂和体重的控制应以改善生活方式为基础，并根据患者的具体情况给予合理的药物治疗。

      尚菊菊教授介绍，临床上常用的治疗血脂异常的药物主要包括他汀类和贝特类药物，近年来也有一些新的降脂药，如抑制胆固醇吸收的药物和加速代谢的药物。目前，常用的降脂类药物均耐受性较好，但也可能出现恶心、腹痛、腹泻、头痛、失眠、肌肉疼痛和肝酶升高等。其中，他汀类药物引起的肝功能异常主要表现为转氨酶升高，需要定期随访肝功能。另外，他汀类药物也可能引起肌肉疼痛和肌肉损伤，这类不良反应虽然很少见，但一旦发生可能导致较为严重的后果，甚至发生横纹肌溶解。

      “如果合并脂代谢异常的患者担心降脂药的副作用或无法耐受降脂药物不良反应时，可在饮食运动的基础上，选用中医药来进行治疗。”尚菊菊教授表示，糖尿病的中医治疗更注重人的整体性，中药具有多组分、多靶点、多机制的优势特点，可对糖尿病发挥综合治疗效果。

      “对于部分肥胖、存在脂代谢异常的患者来说，络病理论指导下的津力达颗粒可通过脾气运化，使津液输布代谢正常，从而起到调节血糖、血脂，减轻体重，预防糖尿病并发症发生和发展的作用。”尚菊菊教授介绍，近年来，大量基础和临床研究也证实了津力达颗粒的疗效。

      基础研究结果表明，津力达颗粒可显著降低血清中甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇和游离脂肪酸水平，减少动脉粥样硬化的发生；激活并增加体内棕色脂肪和米色脂肪的含量，增加能量的消耗，降低体内白色脂肪蓄积，减轻体重。

      中国科学院仝小林院士主持开展的一项临床研究显示，服用二甲双胍稳定剂量血糖仍不达标的患者，在二甲双胍基础上加用津力达颗粒可进一步降低患者糖化血红蛋白0.92%，降低空腹血糖1.34mmol/L和餐后2小时血糖3.0mmol/L，提高胰岛素敏感性及胰岛β细胞功能指数，改善胰岛素抵抗，同时改善患者口渴、乏力、便秘等症状，对减缓并发症发生有潜在的治疗优势。仝小林院士开展的另一项荟萃分析，分析了我国15项临床研究，共1810例患者。结果显示，在常规降糖基础上加服津力达颗粒，可使患者糖化血红蛋白进一步下降（0.6-0.72%），改善胰岛功能，并减轻体重。

减轻糖尿病疾病负担，治疗关口前移是关键

      糖耐量异常是指糖负荷后两小时血糖超过正常水平7.8 mmol/L，但仍未达到11.1 mmol/L的糖尿病诊断标准，是介于糖耐量正常和糖尿病之间的一个中间状态，也称为糖尿病前期。

      不同于糖尿病患者存在典型的“三多一少”症状，糖尿病前期患者的症状往往不明显，大部分患者几乎没有明显症状。陆灏教授表示，这就导了致糖尿病前期患者很容易错过预防和干预的最佳时机，从而可能进展成为糖尿病。

      研究表明，一旦罹患糖尿病前期，未来5年发展成2型糖尿病的概率是35-50%。因此，对于糖尿病高危人群来说，要定期检测血糖，并进行口服葡萄糖耐量试验，及早发现糖耐量异常，及早干预。

      2020年，《英国医学杂志》发布的调查数据显示，我国糖尿病前期的患病率高达35.2%。糖尿病前期已然成为糖尿病患者庞大的后备军。

      糖尿病前期同样增加心脑血管疾病、微血管疾病的发生风险。陆灏教授在采访中介绍，诊断糖尿病的血糖阈值的制定，是基于流行病学调查的结果，血糖高于此阈值，糖尿病并发症的发病率就会大大增加；但这并不意味着血糖低于这个标准，对心血管就不存在危害。

      研究表明，糖耐量异常患者的心脑大血管疾病的发病率是血糖正常人群的2倍。因此，对于糖耐量异常的患者，尤其是合并高血压、高血脂等慢性疾病的人群，需要积极干预，降低心血管疾病发生的风险。

       “管住嘴，迈开腿”是逆转糖尿病及糖尿病前期的有效手段。陆灏教授表示，特别是对超重或肥胖的患者来说，通过饮食控制和合理运动减轻体重，是可以将糖尿病前期或糖尿病早期逆转为正常的。

      “生活方式干预困难，不能长期坚持健康生活方式的人群，需要考虑药物干预。”陆灏教授介绍，有研究证实，α-糖苷酶抑制剂、二甲双胍、TZD类药物可以降低糖尿病的发病率。但是，很多糖尿病前期患者，由于对疾病危害认识不足、对药物副作用的担忧，难以接受使用西药预防糖尿病。

      研究表明，代表性中成药津力达颗粒不仅能延缓糖尿病前期转化为糖尿病，还能增加糖尿病前期患者向正常人的转化率，且副作用较小。厦门大学附属第一医院杨叔禹教授牵头完成的津力达颗粒干预糖耐量异常的临床研究显示，津力达颗粒治疗12周后，可显著降低糖化血红蛋白及餐后2h血糖，降低HOMA‑IR指数，改善胰岛素抵抗，其糖耐量异常逆转为正常血糖的转化率高达43.8%，显著高于对照组的6.9%（P=0.001）。陆灏教授表示，用中医药改善糖耐量异常的同时，还可以改善口干、口渴等临床症状，提高患者的生活质量，这也是中医中药干预糖耐量异常的优势。

      “临床上应用中，我们可根据患者糖化血红蛋白水平来决定中医药的使用。”陆灏教授表示，糖化血红蛋白＜7.5%的患者，可在生活方式干预的基础上，单用如津力达颗粒等中成药；糖化血红蛋白介于7.5%至9%之间的患者，在生活方式干预的基础上，根据患者血糖的高低情况，可用一种或两种西药与中药联用；糖化血红蛋白＞9%的患者，可以考虑使用注射类药物，如胰岛素或GLP-1受体激动剂，可同时联用津力达颗粒。

      “中医中药在糖尿病的全程治疗中都可以发挥它的作用。在血糖高的人群中，中医药可以发挥协同降糖作用，在糖尿病早期人群中，中医药甚至可以扮演主角。”陆灏教授表示，重视糖耐量异常患者的干预，实际上就是降低潜在糖尿病患者的危害，达到糖尿病治疗关口前移的目的。

结语

      国际糖尿病联盟将糖尿病教育与心理改善、药物治疗、饮食治疗、运动治疗和血糖监测形象地称为糖尿病治疗的五驾马车。在陆灏教授看来，用“4个环1根绳”来比喻糖尿病治疗更加贴切。饮食、运动、药物和血糖监测分别是4个环，如果缺乏充分有效的教育，患者无法正确的饮食、运动、用药、监测血糖，治疗效果将大打折扣。所以糖尿病教育是贯穿糖尿病管理始终的1根绳，是糖尿病管理当中最重要的一个环节。

      今年联合国糖尿病日的主题是“教育保护明天”。尚菊菊教授认为，糖尿病健康宣教不仅在于教育患者，对于患者家属、医务人员的健康教育也非常重要。对患者家属进行恰当的健康宣教之后，能给患者提供更好的家庭支持，协助患者进行饮食控制、血糖监测、用药以及定期复诊。由于糖尿病可能出现其他系统并发症，加强内分泌科以外医务人员的教育，可以提高医疗机构整体对糖尿病的诊治和管理水平。