HbA1c与死亡率之间是否存在U型曲线
2012-06-29 段梦 中国医学论坛报
两年前一项报告中，柯里(Currie)等人通过英国全科医学数据库获取了27965例口服多种降糖药及20005例初始口服降糖药随后胰岛素治疗的糖尿病患者信息，随访5年发现，死亡率最低的是平均糖化血红蛋白(HbA1c)7.5%的患者，HbA1c平均值高于或低于这个数值都与存活率低相关。特别是胰岛素治疗的患者，HbA1c10.5%或6.0%患者死亡率几乎是HbA1c7.5%患者的2倍。
两年前一项报告中，柯里(Currie)等人通过英国全科医学数据库获取了27965例口服多种降糖药及20005例初始口服降糖药随后胰岛素治疗的糖尿病患者信息，随访5年发现，死亡率最低的是平均糖化血红蛋白(HbA1c)7.5%的患者，HbA1c平均值高于或低于这个数值都与存活率低相关。特别是胰岛素治疗的患者，HbA1c10.5%或6.0%患者死亡率几乎是HbA1c7.5%患者的2倍。
近期发表了两项结果相似、糖尿病伴肾功能不全患者的流行病学研究。① 舒罗(Shurraw)等人的研究：在23296例肾小球滤过率(GFR)<60 ml/分·1.73 m2的患者中，尽管终末期肾病(ESRD)进展加剧只发生在HbA1c>9%的患者，但HbA1c>8%或<6.5%的患者存活率都较低。② 里克斯(Ricks)等人的研究：在54757例持续血液透析患者中，与HbA1c7%~ 7.9%的患者相比，HbA1c≥10%或≤5%的患者死亡率分别高出19%、35%。
U形曲线的生物学意义
尽管吸烟者与非吸烟者在体质指数(BMI)和死亡率之间的差异(吸烟者在BMI较低时死亡率较高，而非吸烟者在BMI较高时死亡率较高)引出了低体重的影响是疾病所致假说，但对肥胖与疾病关系的理解也由此受阻。有研究排除了吸烟者、饮酒者及被诊断疾病的人群，但仍提示较低/较高体重人群的死亡率都更高。存在类似U型曲线的报告包括血压、饮酒量、空腹胰岛素以及睡眠时间。
因糖尿病患者HbA1c控制至低水平(非糖尿病人群正常水平)与不良预后相关，那么U型曲线是否意味着2型糖尿病患者最好将HbA1c控制在一个适度升高水平?抑或该效应是由造成HbA1c水平降低以及不良预后的混杂因素所致?
如何评估HbA1C与预后
随疾病进展，高血糖与预后的一致性可能减弱。在Shurraw的研究中，只有GFR>40 ml/分·1.73 m2的患者HbA1c与进展至ESRD显著相关，且基线GFR水平越高、相关性越明显。可能是因为并发症进展到某种程度时就不能从改善血糖中受益，此时强化降糖只会使低血糖危害可能性更大。
另外，Ricks的研究显示，可用HbA1c解释的血糖变化仅>1/3，低血糖与死亡率的关系弱于低HbA1c与死亡率的关系。这可能是因为HbA1c并不足以精确反映全部血糖状态，尤其是肾功能不全或贫血患者HbA1c更容易被误读。要知道，约20%糖尿病患者测出的HbA1c与来自平均血糖中的HbA1c预测值相差>1%。
结语
U形曲线现象是否暗示控制糖尿病患者血糖至正常水平是一种误导?对此目前尚无定论，但对那些相对早期的糖尿病患者而言，我们应继续优化血糖控制，防止并发症发生，同时确保避免治疗带来尤其是与低血糖相关的不良反应。
[本文译自《糖尿病杂志》(Journal of Diabetes)2012年3月24日发表的述评：Is there a U-shaped curve of A1c versus mortality? 作者：美国纽约西奈山医学院 步查珂(Zachary Bloomgarden) 美国洛杉矶贡达糖尿病中心 德雷克斯勒(Andrew Drexler))]
[本文译自《糖尿病杂志》(Journal of Diabetes)2012年3月24日发表的述评：Is there a U-shaped curve of A1c versus mortality? 作者：美国纽约西奈山医学院 步查珂(Zachary Bloomgarden) 美国洛杉矶贡达糖尿病中心 德雷克斯勒(Andrew Drexler))]
对话作者——个体化评估HbA1c
1. 如果U型曲线被证实，HbA1c控制目标是否会升高？
在概念上很难理解，对非糖尿病人群而言正常的血糖水平为什么在糖尿病人群中会(直接)引起不良的后果。不过，重要的是要认识到，随疾病进展，高血糖与预后的一致性可能会减弱。换言之，对于那些病情较重、控制HbA1c水平至正常不大可能使疾病好转且不良转归风险增加的患者，其最佳HbA1c应设在轻度升高水平，约为7.5%。
2. 如何客观评估HbA1c水平才能减少误读？
评估具体患者HbA1c的方法是同时测定患者血糖水平。
肾功能不全与贫血都可导致HbA1c与平均血糖之间的关系出现变化，同时还有大量的遗传因素及其他因素也可以影响两者关系。
3. 除血糖之外，还有哪些因素可能会影响糖尿病患者预后，如何预测患者预后？
有大量可能会影响糖尿病预后的因素，包括血压、血脂、肾功能、既往动脉粥样硬化疾病、吸烟、抑郁症/焦虑症以及社会支持情况。
目前已有许多方法通过这些因素来预测糖尿病患者预后情况，但是，我们还不能够确定这些模型是否最适于评估糖尿病患者的治疗。
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