锁骨下静脉穿刺置管常见问题及处理

一、导丝放置困难

在置管过程中最为常见，超过1/4。

1、穿刺针进入血管，抽推血液进出顺畅，但却不能推送导丝进入血管，多因为穿刺针头的落点不一定正巧在血管的中央，而是偏向一侧，血管壁堵住针头造成，遇到这种情况不能用暴力强行推进，可调整针尖方向，再放置导丝。

通过压低穿刺针杆使之靠近胸壁，此时针头则上抬，可解决血管后壁堵住针头使导丝不能放置的情况。同样可分别通过上抬针杆、左偏、右偏解决相应问题。送入导丝时可同时轻微捻转J型头导丝使之前进，如此几次应能成功。

2、针尖只部分进入血管内，虽可抽得回血，但导丝送入会有困难，此时可稍推进注射器，边推边抽，若仍可抽出血液，即可顺利置入导丝；若稍推进注射器则无血液抽出，说明针头穿破血管，可稍退针管即可见血液涌入，证明针头完全在血管内。

3、导丝已进入血管

① 导丝推也推不动，拨也拨不出，多考虑导丝在血管内打折造成，可连同针管稍退出一点，多能解决问题，若仍不行则只有连同穿刺针与导丝一同拨出，重新穿刺。

② 导丝进入血管3~ 125px时，不能继续推进，但能后退，多考虑锁骨下静脉迂曲及静脉内膜嵴形成之故，静脉内膜嵴是指颈内静脉与锁骨下静脉交界处在静脉腔内出现向头臂静脉入口方向的嵴状内膜突起，其形态大多呈月芽状，游离缘较基底部为薄。

在静脉角内有19%的可见到内膜嵴，28%的颈内静脉出口瓣膜降入静脉角的腔内，这两种情况均可影响颈内静脉和锁骨下静脉的有效出口径及静脉血的回流，也增加了静脉置管时操作损伤瓣膜和内膜嵴的可能。

在向血管内插送导引钢丝时，一旦遇到阻力决不能再往前送，应首先拔出导丝，观察导丝是否有损伤，再抽吸穿刺针验证针头是否在血管里，对弯曲血管应使用小弯或大弯J形导丝。

如果仍有阻力，可通过穿刺针注射少量造影剂在透视下观察，这有助于正确判断血管走向以及血管弯曲的部位和范围。确定插入导丝或导管困难的原因后，可采用锁骨下静脉远端穿刺、锁骨上静脉穿刺、导丝导管塑形等措施。

二、导丝进入颈内静脉

钢丝大约进入血管约125px时，出现阻力，稍稍有力后，则能继续推进却有导丝在粗糙的沙纸上磨擦的感觉，这是由于导丝弯曲较大，与针口之间磨擦造成的。此时如果置管，以后经x线证实多进入了颈内静脉，但将导丝稍退出后，使患者头转向穿刺侧，穿刺针斜面向下，针尖指向甲状软骨下方或环状软骨处，再继续推送导丝，往往多能避免进入颈内。

三、导管放置困难

导引钢丝放置成功后，用扩张器扩张皮肤及皮下软组织，通常情况下，只需扩张皮肤即可放置导管了，因往下扩张太多易损伤血管造成血肿。但在少数情况下可造成放置导管困难：

① 不配合、燥动和胸大肌易激惹的病人，因病人上肢用力活动等原因造成胸大肌处于紧张状态，这种病人需镇静后置管。

② 胸大肌特别发达的病人，则需用扩张器反复2~3次才能充分扩张皮下肌肉组织后，方能置管成功。对这类病人不可强行置管，本人曾遇强行推送导管致导丝成螺旋状，只得全部拨出重新穿刺，充分扩张皮下组织后方置管成功。

四、导丝拨出困难

导管放置成功后应拨出导引钢丝，但连同导管一同拨出3~100px后试拨导丝，多能拨出了，可再一同推送至目标位置后拨出钢丝。这种情况多考虑钢丝在血管内打折或曲屈造成。

五、出血

如果没有出凝血障碍，锁穿一般不会引起大出血。穿刺中出血多由于刺入动脉，应拨出穿刺针，压迫5~10min再行穿刺。如果进针2~3次均在动脉，不应再在此部位穿刺。放置导丝撤出穿刺针后，静脉血易延导丝流出，此时置入导管后可起到压迫止血的作用。术后若出血，可用沙袋压迫或局部应用云南白药，一般无须全身用药。

六、心律失常

由导丝或导管置入过深刺激心肌造成。最常见的是室性心律失常和窦性心动过速。穿刺时应密切观察心电监护或询问病人感受，一旦发现心律失常，应停止操作，并将导丝或导管稍加拨出2~75px即可消失。

七、注意事项

当穿刺置管中出现了任何问题，都要沉着冷静，尤其是初学者要学会保持良好的心理状态，善于用心理学知识来调节自我，稳定自我，学会放松的技巧。仔细分析可能的原因，认真对待，切不可急于往下操作，盲目行事，更不可动作粗暴、违规操作。

我科一例并发气胸的病例就是一初学者，因反复放置导丝不成功，使J形头变形就改用对侧直头放置，结果刺破胸膜所致。