避免阻塞性睡眠呼吸暂停患者围术期严重不良事件，那些特征要格外注意？

『阻塞性睡眠呼吸暂停』（OSA）是最常见的睡眠呼吸障碍疾病，睡眠期间因咽腔狭窄导致的呼吸暂停和低通气为特征，患病率较高，一般人群患病率3%~ 24%，50~70岁人群中女性患病率为27%，男性患病率为43%，接受手术患者的患病率为24％~41％，特殊手术人群（减重手术）患病率达 80％。

但是在我们日常的术前访视工作中，能明确的OSA患者的数量要远远小于这个比例，数据显示90%的OSA患者术前并未诊断，但是OSA的围术期并发症绝对不能忽视。

近年来，有多例病例报道了OSA引起的『围术期死亡事件』，麻醉剂、镇静剂和阿片类药物对通气反应性、唤醒机制和上气道张力的影响可能会加重OSA，导致危及生命的低氧血症和高碳酸血症，特别是未经治疗的OSA患者。

因此，熟悉OSA的危险因素、诊断标准并进行相应的麻醉管理能够帮助我们有效的保证OSA患者的围术期安全。

BJA杂志在2017年发表了一项关于阻塞性睡眠呼吸暂停患者围术期发生死亡或者濒死等严重并发症的病例报道系列综述，并进行了单因素和多因素分析，明确了OSAS围术期发生严重并发症的危险因素。

纳入标准如下:

(1)有OSA相关的病例报告;

(2)手术过程中发生危及生命的不良事件或死亡的患者，可归因于OSA的存在，且术前怀疑或诊断为OSA。

病例按结局分类:死亡、缺氧脑损伤、严重呼吸事件(CREs)和其他可归因于OSA的危及生命事件。CRE被定义为无反应、缺氧或呼吸暂停的患者，需要通过药物治疗或复苏进行抢救。其他危及生命的并发症包括心脏并发症，如心脏传导阻滞或心脏骤停，患者复苏成功。

共纳入了15份病例报告和两份医学-法律报告，共有60例OSA患者出现严重并发症。其中有26例死亡，17例缺氧脑损伤，12例CRE和5例其他危及生命的并发症，其中包括2例心脏骤停成功复苏的患者和3例心脏传导阻滞患者。

根据结果分析，有以下七个因素是OSA患者围术期严重不良事件的『危险因素』。

病态肥胖

该研究中死亡或濒死事件患者的BMI为42kg·m^-2，肥胖患者OSA的发生率是非肥胖患者的5倍，更易发生术后肺部并发症。除此之外，肥胖综合征（OHS）患者围术期风险要高于OSA患者。

男性

男性术后呼吸暂停事件的发生率是女性的2倍，男性的呼吸暂停时间更长，氧饱和度更低，并且在本研究中发生严重并发症的患者62%是男性。

OSA的严重程度

随着OSA患者(确诊或未确诊)的严重程度和心肺部并发症的增加风险，围术期风险有明显的增加趋势。

术前未确诊的OSA

在本研究中，17%的阻塞性睡眠呼吸暂停患者术前未被诊断。未确诊的OSA患者比确诊的OSA患者有更高的心肺并发症发生率。

持续气道正压（CPAP）疗法

CPAP可能对术后预后有益的影响，术前使用家用CPAP可降低严重并发症的风险，缩短住院时间，但是CPAP疗法患者依从性较低。

麻醉、镇静剂和阿片类药物的作用

阿片类药物引起的呼吸抑制可导致严重缺氧、肺通气不足和死亡，麻醉后OSA患者唤醒阈值升高。由阿片类药物或其他镇静药物引起的唤醒延迟可导致唤醒停止(完全唤醒失败)，导致因呼吸衰竭而发生突然意外死亡。目前手术前还没有常规的方法来识别高唤醒阈值的患者。

缺乏监测

80%的并发症发生在术后前24小时内，12%的死亡或濒临死亡发生在术后第2天和第3天。高唤醒阈值的OSA患者在无监测的环境中特别容易发生阿片类药物引起的呼吸抑制和呼吸骤停，特别是当术后疼痛完全缓解时。大多数可预防的死亡往往与监测缺乏有关。

根据OSA的危险因素，我们应对OSA患者使用更谨慎的麻醉方案和术后管理，对阿片类药物的使用更加谨慎，可以通过『多模式镇痛』尽量减少阿片类药物的使用，并且给予OSA患者术后严密的监测以预防严重并发症的发生。

参考文献

[1] .Joosten SA, Hamilton GS, Naughton MT. Impact of Weight Loss Management in OSA. Chest. 2017 Jul;152(1):194-203.

[2].Kapur VK, Auckley DH, Chowdhuri S, Kuhlmann DC, Mehra R, Ramar K, Harrod CG. Clinical Practice Guideline for Diagnostic Testing for Adult Obstructive Sleep Apnea: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med. 2017 Mar 15;13(3):479-504. doi: 10.5664/jcsm.6506.

[3].Subramani Y, Nagappa M, Wong J, Patra J, Chung F. Death or near-death in patients with obstructive sleep apnoea: a compendium of case reports of critical complications. Br J Anaesth. 2017 Nov 1;119(5):885-899.