生死竞速：中日医院同时为两位患者进行肺移植同期冠状动脉搭桥手术

6月17日，心脏血管外科、胸外科、手术麻醉科、呼吸与危重症医学科呼吸监护室、肺移植科等多学科通力合作，历时6个多小时，用一个供体的左右肺分别为两位肺间质纤维化终末期的受者进行了左、右单肺移植同期冠状动脉搭桥，创下国内新的记录。

受者1，男，66岁，肺间质纤维化病史6年，加重半年。半年来无法脱离氧源，需氧进行性增高，伴消瘦明显。患者既往糖尿病病史且血糖控制不佳，有冠心病病史，1年前因颈动脉狭窄行颈内动脉支架置入术。冠脉造影显示冠脉三支病变，其中前降支和回旋支开口呈重度狭窄。

受者2，男，65岁、肺气肿并肺纤维化终末期，肺功能提示弥散功能仅12.9%，心脏彩超提示肺动脉高压重度70mmHg，右房、右室增大，右心功能衰竭，CTPA未见肺栓塞及血管炎改变。冠脉造影显示冠脉三支病变，其中前降支和钝缘支开口呈重度狭窄。

术前阶段，肺移植科对两位受者进行精心维护，给予氧疗、肺康复、营养支持、控制血糖、预防抗凝、调脂等治疗。经过心脏科、心脏血管外科科、胸外科、肺移植科、手术麻醉科多学科讨论，考虑目前最适合两位受者的手术方式为肺移植术同期冠脉搭桥术。受者及家属充分知晓手术风险及预后，签署肺移植及冠脉搭桥知情同意书，并进入供肺等待名单。

6月16日，得知17日有匹配到肺源消息，陈静瑜教授在刚刚完成1例双肺移植后迅速启动多学科会诊，讨论具体手术细节。针对两名患者不同的血流动力学改变，团队讨论决定对两名患者围术期支持采取不同方案：对心功能尚可、血管条件差的受者1，选用常规的VV ECMO联合IABP辅助支持，既解决术中可能存在的低氧、又能对冠脉的血流提供保障；对重度肺动脉高压、右心功能衰竭的受者2，选用VA ECMO联合IABP支持，对心脏进行充分的支持，减轻了心脏的负担，也能保证冠脉血流。由于受者2既往有左下肢外伤导致的左下肢缺如，本次手术需要取右侧部分大隐静脉进行搭桥，多学科讨论后决定尝试使用经股静脉引流、腋动脉灌注VA ECMO的方式，尽量减少对下肢血管的损伤，同时增加对上半身的血供和心脏的支持。术中心外科采用了经锁骨下入路的切开置管的方式，使用人工血管连接ECMO管路进行灌注，既为最大限度减少对下肢血管的损伤，为搭桥的手术创造了条件，又能对心脏提供充分的支持，保障肺移植手术的围术期安全。两例肺移植术同期冠脉搭桥术同时进行，此前并未有先例，对术式、体位、时间、精力、人员安排、团队协作都有极高要求，为保障手术顺利进行，讨论中制定了详尽的手术时间表。

陈静瑜教授带领肺移植科、胸外科团队和刘鹏教授带领心外科团队行云流水般流畅配合，在6个小时内完成二台冠脉搭桥+同期单肺移植。受者1完成正中切口冠脉搭桥，右侧卧位单肺移植，冷缺血时间6小时。受者2胸骨正中切口冠脉搭桥，正中切口右单肺移植，冷缺血时间7h40min。詹庆元教授的呼吸重症团队在术中对ECMO进行精准、细致的维护、管理，充分保障了手术的安全和顺利完成。

手术麻醉科在赵晶主任、张亚军副主任的带领下，作为围术期尤其是术中患者安全的管理者，与手术大夫进行了严密的配合。对两位重症患者的心脏功能、呼吸功能肾脏功能、电解质、酸碱平衡和血容量、血管活性等进行了术前全面的评估和术中严谨的管理。对于患者的心率、体循环和肺循环压力、氧饱和度、体温、血气、凝血功能等指标设定有严格的目标范围，最大程度地使患者在不停跳冠脉搭桥和肺移植两大手术，以及IABP、ECMO、肺动脉导管、深静脉导管等有创操作下，既维持充分的镇痛、镇静和肌肉松弛，同时更重要的是维持好心脏的氧供需平衡、新肺和旧肺的保护、肾脏和脑功能的保护等。多种复杂的监测技术的熟练应用如经食道超声（TEE）、凝血功能检测、连续心排监测、脑电双频指数（BIS）等为达到最优的术中管理奠定了坚实基础。

手术护理团队在孙育红科护士长和张颖护士长的协调下，按照制定的手术计划准备手术所用器械以及仪器设备。为保障两例手术都能顺利开展，手术室派出6名心胸专科组护士参与手术，2人负责接送患者并配合麻醉，4人负责配合手术。在手术过程中，通过控制手术间人数，监督手术人员执行无菌技术操作等措施降低手术切口感染率；通过控制房间温度、加温输注的液体以及使用暖风毯等措施对患者体温进行保护；通过整理床单位、贴皮肤保护膜、垫棉垫等措施对患者皮肤进行保护。保障了多学科手术的衔接和顺利完成。

两例手术最大可能的利用了供肺，不用升主、右房插管体外循环，改用外周ECMO创新性的结合搭桥的正中切口完成单肺移植。整个过程中，心脏血管外科、胸外科、手术麻醉科、呼吸四部、肺移植科通力合作，心脏科，放射诊断科，超声医学科、检验输血科以及还没有提到的科室等大力支持，成就了多学科合作的典范，彰显了中日医院的整体水平，为终末期肺部疾病合并严重冠脉病变的患者带来福音。