辩论：根除幽门螺杆菌能否规避胃癌风险？
2013-08-22 Medlive 医师报
编者按：国内外已有多个指南和共识认为，根除幽门螺杆菌（H.pylori）可降低胃癌发生风险，但临床实践往往不尽如此。H.pylori 在胃癌发生过程中扮演何种角色？根除 H.pylori 可否降低胃癌发生风险？在古城西安举办的“第八届全国幽门螺杆菌感染及消化疾病诊治临床论坛”上，多位教授对此发表了不同见解。此次高峰争鸣成为会议的一大亮点，大会主席胡伏莲教授说，对于“根除 H.pylori 是否
编者按：国内外已有多个指南和共识认为，根除幽门螺杆菌（H.pylori）可降低胃癌发生风险，但临床实践往往不尽如此。H.pylori 在胃癌发生过程中扮演何种角色？根除 H.pylori 可否降低胃癌发生风险？在古城西安举办的“第八届全国幽门螺杆菌感染及消化疾病诊治临床论坛”上，多位教授对此发表了不同见解。此次高峰争鸣成为会议的一大亮点，大会主席胡伏莲教授说，对于“根除 H.pylori 是否降低胃癌发生率”的争鸣有助于临床医生和学者理解一个问题的两个方面，对进一步揭示肿瘤的发生和发展规律有重大意义。
正方：
中国疾病预防控制中心
张建中教授
第三军医大学西南医院消化内科
房殿春教授
北京大学临床肿瘤学院生化及分子生物学实验室
吕有勇教授
反方：
上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科
刘文忠教授
航天中心医院消化科
杨桂彬教授
武警总医院病理科
纪小龙教授
交锋点一：何为胃癌致病、演变的关键因素？
正方：幽门螺杆菌感染与胃癌发生密切相关
我国恶性肿瘤发生的原因中，感染因素占 26.1%，可致肿瘤的感染因素主要为乙型 / 丙型肝炎病毒、人类获得性免疫缺陷病毒以及 H.pylori，其中 H.pylori 感染占 1/3。以往多项研究已证实，H.pylori感染与胃癌发生有关，并已发布相应的防治指南。
反方：生活环境等因素关系重大
纵观全球流行病学规律，高 H.pylori 感染地区胃癌发病率不一定高。日本的一项研究发现，胃癌发病率高的日本人移民至夏威夷后，第二代移民的胃癌发病率下降，说明生活环境对胃癌的发病影响较大。另有日本胃癌流行病学调查显示，从 1960 年起，移民者胃癌死亡率开始下降，1975年起胃癌发病率亦下降。由此有学者认为胃癌发病率下降归因于饮食结构和生活习惯（如使用冰箱）的改变。
交锋点二：根除幽门螺杆菌可否降低胃癌发生率？
正方：循证证据支持根除治疗获益
美国的一项荟萃分析显示，根除H.pylori后胃癌发生相对风险为 0.56，提示根除H.pylori 可预防胃癌发生，并推荐对高危地区人群进行 H.pylori 筛查和治疗。
日本2009版H.pylori感染治疗指南指出，根除H.pylori对H.pylori相关性疾病（如胃癌）的预防和治疗有意义，并作为A级证据推荐。亚太地区胃癌预防共识（2008 年）推荐在胃癌高发区全民筛查和治疗 H.pylori，获得了普遍认同。2012 年第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告称，除少数遗传性弥漫性胃癌，绝大多数胃癌是 H.pylori 感染、环境因素和遗传因素共同作用结果。胃癌患者一级亲属的遗传易感性较高，根除 H.pylori 可以消除胃癌发病的重要因素，提高预防效果。
福建长乐根除 H.pylori 预防胃癌的干预研究显示，经过 7.5 年随访，对无癌前病变组根除 H.pylori 表现出明显的胃癌预防效果。山东根除 H.pylori 预防胃癌的干预研究显示，经过 15 年随访，根除 H.pylori后胃癌发生相对风险为 0.61，也说明根除H.pylori 预防胃癌有显著作用。
发表于《柳叶刀》杂志关于早期胃癌内镜治疗后是否继续抗 H.pylori 治疗的研究结果显示，500例内镜治疗后的早期胃癌患者，随访 5 年，根除 H.pylori 者仅 9 例复发，未根除者有 24 例复发。
反方：仅单纯干预幽门螺杆菌收效有限
Correa 教授提出，萎缩性胃炎和肠化生是胃癌发生的重要过程。仔细分析福建长乐根除 H.pylori 预防胃癌的干预研究，研究纳入1630例H.pylori阳性患者，其中 988 例无胃萎缩和（或）肠化生。随机分成根除组 817 例，安慰剂组 813 例，随访 7.5 年。根除组 7例患胃癌，均原有萎缩和（或）肠化生，安慰组为11例，5 例原有萎缩和（或）肠化，6 例原无萎缩和肠化，即仅对原无萎缩和肠化患者根除 H.pylori 才可预防胃癌。此外，有荟萃分析显示，根除 H.pylori 不能逆转肠化生。
另有研究提示，胃癌高发区 H.pylori 感染者萎缩性胃炎的发病年龄较轻。在中国，3400 例 35~64 岁人群萎缩性胃炎患病率为 98%。目前报道的 H.pylori根除率为 70%~80%，年再感染率为 4.5%~11%，即7~15 年后所有接受过 H.pylori 根除治疗的患者均可能再感染。综上提出假设，30 岁以前根除 H.pylori 可使萎缩 / 肠化生发生率降低，预防胃癌发生效果好，而50 岁以后效果差；但 30 岁根除 H.pylori 的人群在 50岁时几乎均发生再感染，之前的根除方案失去预防胃癌作用，仅能推迟胃癌发生时间却不能降低胃癌发生率。
因此，施行 H.pylori 根除方案前需综合考虑。根除 H.pylori 降低胃癌发生率的理想条件为：早期可根除，有高效根除方案，再感染率极低或无，纠正环境危险因素，但目前可以做到的只有早期根除一项。胃癌是多因素、多阶段的，仅根除 H.pylori 单一因素，预防效果有限。
大会主席点评
胡伏莲：学术争鸣有助还原幽门螺杆菌论题全貌
本次争鸣定位为“高峰争鸣”，参辩者是来自于基础与临床的医学专家，涉及肿瘤分子生物学、病理学以及临床领域。综合辩者与现有认识，相关领域学者、医者需思考以下问题。
地域和人群差异导致“根除 H.Pylori是否降低胃癌发生率？”争议悬而未决。
胃癌的发生除 H.Pylori 之外，还包括环境因素、饮食因素及遗传因素等，因而也形成了胃癌的发生存在地区差异、人群差异、个体差异。
对于“根除 H.Pylori 是否降低胃癌发生率”的争议实际是一个问题的两个方面，在若干年之后是否有统一的答案目前还无法确定，但是若从胃癌发生多因素、多原因的不同层面进行分析，将来恐也难以得出一致结论。
如何把握“时间”尺度判定肿瘤发生。
按照肿瘤学家的观点，每个人的一生几乎都有可能发生肿瘤，只是迟早问题，但通常人未到肿瘤发生就死于其他疾病。关键问题落在“时间”两字上，目前已有研究证明，如果在发生癌前期病变之前根除 H.Pylori 即能有效降低胃癌发生率。但如果按肿瘤学家“人迟早会发生肿瘤”的观点，那医生在评估胃癌发生应该用多长时间来作标准呢？这也是一个十分复杂的问题。
科学问题有争议才能有发展。
客观存在的事实无所非议，但科学问题不一样，医学存在争议很正常。有争议就必需进一步探索和研究，从中找出答案，科学才会发展。无论对什么问题争鸣，双方都必须本着循证医学证据，要承认地区差异和群差异，要行风险与效益比较，才能使问题明朗化。无论正方或反方的观点，有些问题也许经过一段时间的实践，才能验证孰是孰非。然而有些问题可能长期存在争议，这时就必须从对立中求统一。“共识”也是一样，需要时间来检验，基本 3~5 年几更新一次。
争鸣形式有助临床医生学者理解疾病本质。针对“根除 H.Pylori 是否降低胃癌发生率”论题无论正方或反方，各自理由都十分充足，通过这次辩论或争鸣，使人们对一个问题的两个方面都有了比较深刻的了解，所以争鸣是一个很好的学术交流形式，参会者获益匪浅。
总之，医学的学术争鸣必须从医学哲学角度看舌尖上的“刀光剑影”，同时，医学的学术争鸣也是医学发展的促动剂，有必要开展更多这种形式的学术交流。
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