详解“胸腔积液”（形成机理及各类影像表现）

胸腔内液体正常代谢过程如何？

正常胸膜腔内有微量液体，约10～15ml ，起着润滑作用。液体由胸膜毛细血管的动脉端滤过。由于静脉压的不同，约80%～90％从胸膜毛细血管的静脉端再吸收，其余部分液体通过淋巴系统到血液系统。如果滤过或吸收发生障碍，导致滤过和吸收的不平衡，就可产生胸腔积液。

哪些病理情况可导致胸腔积液？常见的病因有哪些？液体的性质有哪些？

病理情况有四个方面：

① 胸膜毛细血管通透性增高（如肺炎、胸膜炎）；

② 水盐潴留（如充血性心力衰竭、肾病综合征）或低蛋白血症；

③ 肺毛细血管压增高（如急性左心衰竭、肺静脉栓塞等）；

④ 胸膜腔淋巴引流阻塞（胸膜炎症或增厚、肿瘤侵犯淋巴管等）。

产生胸腔积液的病因各异，可以是结核性、化脓性、肿瘤性、外伤性或心肾病、肝病所致。

液体的性质也各异，可以是漏出液、渗出液、脓液、血液、乳糜液或混合性液。

↑ 结核性胸腔积液

↑ 胸膜间皮瘤并大量胸腔积液

影响游离液体在胸膜腔内分布的因素有哪些？为什么液体上缘呈外高内低的弧形曲线？

影响游离液体胸膜腔内分布因素主要是胸腔的负压、液体的重力、肺的弹性回缩力和液体的表面张力。充气的肺组织受液体的压力而萎缩。

液体的密度越向上越变淡。液体的上缘呈凹面向上的弧线，内侧低，外侧渐升高变陡，这就是所指的液体半月征或渗液曲线。这个分界线是密度改变的过渡区，但并不代表真正的液平面。渗液曲线的形成是由于侧胸壁液体恰好与X线呈切线关系，故液面的高度可完全显示出来。而在肺的前方和后方虽然也有同样高度的液面，只是X线穿过的厚度相对薄，且有充气肺组织的衬托，故液面显示相对逐渐变低而分界也较模糊。

少量、中量、多量胸腔游离积液是如何划分的？（图片见文末）

• 液面尚未遮盖整个膈面时称为少量积液；

• 液面遮盖整个膈面以上且内上缘未超过肺门角水平时称为中量积液；

• 液面内上缘超过肺门角水平称为大量积液。

（1）少量积液：

液量在200～300ml以下时不能显示。液体应首先填塞后肋膈角，形成凹面向上的弧形阴影，并随膈肌上下移动。在实际工作中，于透视下最易看到液体的部位是外后肋膈角，使胸部向病侧倾斜达60°时更能显示，比完全侧位观察后肋膈角更有实际意义。

（2）中量积液：

①正位呈外高内低的渗液曲线。

②侧位呈横贯前后胸腔的弧形渗液曲线，最后方最高，中间下凹。

③平卧位时，液体居于背侧，显示病侧胸腔密度普遍增高；液量较多时可同时积聚于胸腔外侧部。除表现病侧胸腔密度增高外，在胸壁内缘和肺外缘之间出现一层长带状均匀致密影。其宽度与积液量多少有关。

（3）大量积液：

积液量多时，可出现一侧胸腔不透亮。液体除压迫肺组织外，还压迫推移横膈、纵隔和胸壁。有时可造成膈肌拱形圆顶逆转向下。在左侧，当吸气时，随着横膈的收缩，逆转的膈顶向上移动变平，形成膈肌矛盾运动。膈肌位置低于正常可与膈麻痹高于正常所形成的矛盾运动鉴别。

常见的不典型游离积液有何X线表现？

产生积液不典型分布的常见原因是肺不张，也可以是肺间质浸润妨碍了局部肺的膨胀。少数病例原因并不完全清楚。

（1）类似下叶实变征：

胸腔积液同时伴有下叶肺不张时，游离积液大部分积聚于下叶所占的空间。在直立正位，液面由内上斜向外下方，甚至可形成略向上凸的弧线。侧位胸片显示液面为背侧高、腹侧低的斜行影。

（2）中叶阶梯征：

中叶或中下叶有肺不张或其它病变，使肺顺应性减低，体积缩小较上叶明显。液体大多积聚于横裂以下，而在横裂以上液层显著变薄，形成一个平段形，如阶梯，故称为“中叶阶梯征”。这个现象常出现于肝硬化腹水病例。如果上叶肺的萎陷远比中下叶为多，则可出现逆向的“中叶阶梯征”。

（3）肺下积液：

亦称为肺底积液，系液体积聚于肺底面与膈肌之间。多为单侧，以右侧多。易误认为膈升高。与肺底局限性（包裹性）积液含义不同。主要征象：①“膈圆顶”最高点偏外侧1/3，前外肋膈角变深、变锐；②肝下界位置正常；③病人向患侧倾斜60度时，可见游离积液征象；④侧位片示其上缘的后2/3呈较平直的水平面，后肋膈角有液体曲线；⑤胃底膈肌厚度显著增加，首先应考虑肺下积液；⑥仰卧位透视多可见患侧胸腔均匀性密度增高，并可显示膈影正常。

肺下积液（后前位）

局限性胸腔积液通常分为几类？

导致局限性积液的原因通常为胸膜腔大部被粘连闭塞时，积液只能积聚于仍保持游离的间隙内；也可先发生积液，然后激起胸膜粘连的发展，并进而包围了液体。有些病例是因胸膜粘连和胸腔积液同时发生所致，常和肺部炎症性病变有关。

根据X线表现，可把局限性积液分为壁层积液、叶间积液、纵隔旁积液、肺底局限积液和肺尖积液。

包裹性积液有何X线表现？

亦称壁层积液。积液局限在肺与胸壁之间，多见于胸腔的后壁和侧壁。表现为均一的半圆形或梭形的增深阴影。其中央部分液层最厚。其基底紧贴胸壁外缘，内侧突向肺野，并有明确而清晰的边界。这个典型征象于切线位时显示。少数局限于前壁和后壁，后前位片呈缺乏边界的模糊影。一般而言，如果胸片显示一片均匀致密阴影，其中能见到重叠的血管纹理，可提示局限性积液的正面观（图）。

甲：右下叶包裹性积液 

乙：右上叶包裹性积液

叶间积液有何X线表现？何谓“隐显瘤”？

积液局限在叶间裂内称叶间积液。X线的特征仅当射线束与叶间裂平面平行时才能显示。表现为密度均匀的梭形致密阴影，中间宽而两端逐渐尖细，位置符合叶间裂。积液量多时可呈椭圆形或类圆形（图）。

横裂积液常见于心衰患者，并常随心衰的控制而迅速消失，故有人称为“隐显瘤”。

斜裂的上段或下段积液在正位片常表现为与胸壁分开的肿块形。往往其下缘边界清楚而上缘较模糊；有时上下缘均较模糊，仔细观察见肺纹理重叠于其间，侧位呈典型的梭形。囊性占位正面观察密度亦较淡，且可见肺纹理通过并重叠其间，但边缘清晰可资鉴别。

肺底和肺尖局限性积液有何X线表现？

（1）肺底局限性积液：

积液局限于肺底和横膈之间是极为罕见的，常继发于肺或肺下化脓性感染。与游离积液的鉴别在于液体不随体位改变而自由移位。X线表现可类似横膈抬高。如果同时发现该侧肋膈角模糊，和肺的下界于呼吸时无固定状态，则应考虑肺底局限性积液之可能。

（2）肺尖局限积液：

积液局限于胸膜顶之肺尖部亦属罕见。X线表现为一个均匀浓密阴影，出现于肺尖部，伴有边限模糊的、凸向肺野的下缘。其内侧常延伸到纵隔与纵隔成锐角。随着液体的增多与纵隔接触面增加，锐角可消失。外侧缘与胸壁呈锐角，但连接处较圆钝，这是胸膜不断渗液刺激而增厚的缘故。渗液亦可能向下伸展，在肺野外周形成带状阴影。

纵隔旁局限性积液有何X线表现？

对单纯纵隔胸膜腔积液的诊断有一定困难。液体可积聚于前、后、上、下各个纵隔旁腔隙或单独存在于其中的一个。后纵隔积液在脊柱旁，而前下纵隔积液在心脏旁。两者以肺门及其下部韧带为界。①两上纵隔旁积液：常呈三角形密度增高影。向上可达胸膜顶部，亦可呈长条形。②两下纵隔旁积液：前下纵隔积液位于心影外，鼓出于心影旁，似心脏扩大或心包积液。

胸腔积液伴心脏阴影增大及肺部大片阴影的病因有哪些？

• 胸腔积液伴心影增大：

① 充血性心力衰竭；

② 肺栓塞及右心增大；

③ 心肌炎或心包炎伴胸膜炎（病毒、结核、风湿热）；

④ 肿瘤、转移瘤、间皮瘤有胸膜改变的同时侵及心包；

⑤ 胶原—血管疾病（红斑狼疮、类风湿性关节炎）；

⑥ 心包切除术后综合征。

• 少量胸腔积液伴亚段肺不张：

① 手术后（剖胸术、脾切除、肾脏手术）；

② 肺栓塞；

③ 腹部肿块；

④ 腹水；

⑤ 肋骨骨折。

• 胸腔积液伴大叶阴影：

① 肺炎伴脓胸；

② 肺栓塞；

③ 新生物；

④ 结核。

• 胸腔积液伴肺门增大：

① 肺栓塞；

② 肿瘤（支气管肿瘤、淋巴瘤、转移）；

③ 结核；

④ 真菌感染（罕见）；

⑤ 结节病（少见）。

少量、中量、多量

胸腔游离积液

A、右侧胸腔少量积液：表现为肋膈角变钝，形成凹面向上的弧形阴影；

B、左侧胸腔积液（中等量）：表现为胸腔中下部外高内低的弧形阴影；

左侧胸腔大量积液  ↓ ：表现为胸腔透亮度减低，肺组织受压，上肺部分可见；纵隔向对侧移位；左侧横隔下移。

左侧胸腔大量积液  ↓ ：左侧胸腔广泛密度增高，纵隔明显向对侧移位；CT表现为左侧胸腔见大量液性密度影，左肺受压缩小、密实，纵隔移位。

鉴别诊断一例：

36岁，女，咳嗽、呼吸困难一周伴发热，38.5℃左右，右侧呼吸音减低，血象轻度升高。

最后结果：支气管源性囊肿