额纹：皮内注射or肌肉注射，这是门学问！

Hey guys，今天要来给大家说说额纹的故事。话说40岁之前其实我自己是很少打额纹的，不为别的，可能是我说话表情不多，所以我额纹看起来没啥。但是随着岁月的洗礼，我发现静态额纹是没有，但是干纹细纹逐渐爬上，这些你躲也躲不了，没办法，本着“预防大于一切”原则的我，也只好上肉毒毒素+薇旖美了。

这样的情况在2020年开始得到了很大的改变。不仅是注射技术发生了很大的变化，客人的观念也发生了巨大的转变。我真的遇见过好几个拿着我们公众号写的注射技术的帖子来问我们，能不能用文章里韩雪峰老师介绍的方法打额纹？你们想象一下我的惊讶程度，虽然他们不知道文章就是我们介绍的，但是这种暗戳戳开心的感受还是很爽的。

回到额纹这个话题，基本上笔者单位的客人都已经知道了目前的注射方式，要么肌肉注射，要么皮内注射，遇见干纹细纹就上微滴注射（虽然他们说不清楚，会用“打得深点”、“打得浅点”和“水光一样打”来取代）。这是2023年，4年后的今天，求美者和医生的观念，想法，技术都进步了。

本来么，基于其作用机制，肉毒毒素在注射到肌肉层时效果良好。然而，当谈到前额皱纹时，许多医生声称肌内(IM)和皮内(ID)注射的抗皱效果没有显著差异。然而，还没有进行验证性研究来比较它们的疗效。

为了评估肉毒毒素皮内/肌内注射对前额皱纹的疗效和安全性，韩国医生进行了一项小样本的半面比较研究，就是给同一个人前额一半肌内注射，一半皮内注射，来直观地对比两种注射方式的效果和安全性，当然了，使用的产品是他们本国的肉毒毒素乐提葆。说句题外话，其实大家有兴趣的可以去PubMed上搜索一下Letibotlinumtoxina，乐提葆的研究不少的，比韩国本土其他几个肉毒毒素研究要多些。

研究摘要

这项研究是一项双盲、半面、试点研究，包括三名自愿同意的参与者。没有患者对肉毒毒素注射液有任何禁忌症，如先前存在的神经肌肉疾病或可能受肉毒毒素注射液影响的药物(氨基糖苷类、青霉胺、奎宁、钙通道阻滞剂、抗凝药等)。Letibotlinumtoxina在眉毛上方2厘米处，每隔1厘米注射一点。注射体积为0.05毫升，每点注射2 U。每侧注射5个点。

参与者被要求在第0天和第3天以及第1、2、4、8、12、16和24周进行访问。每次就诊时，强制向上凝视拍摄医学照片，以产生前额皱纹。照片检查后，皱纹分数按照Tsukahara等人介绍的5分制进行分级。通过在每次就诊时在中瞳孔和内眦水平测量眉毛到发际线的长度来检查眉毛水平，以查看眉毛水平下降了多少(图1)。对皱纹、眉毛沉重和面部表情不适的主观满意度也在每次就诊时进行评估。

图1：(A)注射前1号患者强迫向上凝视的照片。眉毛到发际线的长度是在瞳孔中间水平(蓝色线表示为ⓐ)和内眦水平(黄色线表示为ⓑ)两侧测量的。蓝点代表皮内注射部位，红点代表肌肉注射部位。(B)患者1注射后四周。在第4周时，在瞳孔中间水平(表示为ⓒ的蓝线)和内眦水平(表示为ⓓ)的黄线)测量眉毛到发际线的长度注射前后眉毛到发际线长度的差异(在这种情况下，ⓐ-ⓒ代表瞳孔中间水平，ⓑ-ⓓ代表内眦赘皮水平)被定义为眉毛下垂。

参与者都是女性，年龄分别为52岁、71岁和56岁。在本研究期间或之后，所有入选受试者均未出现严重的不良反应，如过敏反应、面部麻痹或注射点附近肌肉的严重麻痹。

图2：3位患者的皱纹评分。蓝线是皮内注射侧的皱纹分数(ID)。橙色线是肌内注射侧(IM)的皱纹分数。患者1: 52岁(女性)，患者2: 71岁(女性)，患者3: 56岁(女性)。

对于所有参与者来说，抗皱效果在第2周在IM或ID侧最有效(图2)。肌内注射侧显示了稍长的作用持续时间，但是最大改善和达到最大作用的时间是相似的。在肌肉注射侧的第1-2周和皮内注射侧的第2-4周，眉毛水平最低(图3)。在所有参与者的随访期内，肌侧表现出更多的眉下垂。所有三名参与者都对抗皱效果感到满意，他们没有感觉到两侧之间有显著差异。然而，在第1周到第12周，他们感觉眉毛更沉重，在肌肉偶注射侧做出面部表情更困难(图4)。

图3：患者在中间瞳孔水平和内眦赘皮水平的眉下垂。蓝线显示皮内注射侧(ID)的眉下垂。橙色线显示肌肉注射侧(IM)的眉下垂。眉毛到发际线长度的差异以厘米为单位。

图4：(A)具有强迫向上凝视的患者2的治疗前照片。(B)在患者2中注射后一周。右侧(Rt)是皮内注射侧，左侧(Lt)是肌内注射侧。眉下垂在肌内侧的中至内眉处更为突出，当患者试图向上凝视时，这看起来像“武士眉”(箭头)。

讨论

在这项初步研究中，肉毒毒素的抗皱效果在所有三名参与者的肌肉注射侧和皮内注射侧之间没有显著差异。然而，诸如眉毛下垂、眉毛沉重和面部表情困难等副作用在肌肉注射侧更为突出。这种临床差异可能是由初始皱纹严重程度的差异引起的，而不是由注射技术引起的。

然而，在整个随访期内，所有三名患者始终表现出肌内注射侧更多的眉下垂，从而支持了许多医生的长期经验，即为了避免眉下垂，在前额进行皮内注射比肌内注射更好。额肌较弱的年长求美者眉下垂的风险较高。对这些人来说，将肉毒毒素直接注射到额肌可能太强了，因为它阻碍了维持眉毛水平所必需的静息张力。本研究所有参与者都超过50岁，两边都有明显的眉下垂。然而，皮内注射侧表现出较少的上睑下垂，并且比肌内注射侧更能忍受。

这些发现与我们平时的临床实践非常一致，而目前我们的做法也是更多以皮内注射+微滴疗法为主，基本上打过的客人都是满意的，甚至会不停给我们正面的反馈。

案例一：微滴法治疗额纹

案例二：微滴法治疗额纹

案例三：微滴法治疗额纹

除了眉毛下垂的低风险，皮内肉毒毒素注射具有改善皮肤纹理和提升的优点，同时还减少皮脂产生和毛孔大小。

参考文献

1. Jun J Y, Park J H, Youn C S, et al. Intradermal injection of botulinum toxin: a safer treatment modality for forehead wrinkles[J]. Annals of Dermatology, 2018, 30(4): 458-461.