“暴风雨”中的从医者

李明目送当天最后一位患者离开，时间已是晚上7点多，实习生都早走了。一天里只有此时诊室才会显得空荡荡，其他时候都是爆满。

李明30多岁，个子不高，双臂因为长期从事推拿点穴显得比较粗壮。他是广州一家医学院附属医院的推拿科医生，由于家学渊源，从小学医，治愈过不少疑难杂症，近几年名气渐渐大起来，慕名前来求医的人非常多。

每天早晨不到8点，他就来到诊室，一般这个时候已经有不少病人在外守候。然后，实习生也来了。因为医学院的缘故，医院每个诊室都有实习的学生，这里特别多，经常是同时有好几个。

针对颈椎和失眠的问题，记者在这里体验过全套问诊和治疗流程，需时超过半小时，如果要用针或拔罐，时间就更长了。如果按照这个时间标准，李明全天开诊8小时，只能看14~16个病人。但是在两三年前的高峰时期，每天挂他号的人至少有三四十个，有时甚至更多。

为此，他一直不断地调整着流程，让不同程度的实习生分担部分问诊、替病人放松、拔罐、写病历等工作，自己只负责正脊、点穴等关键流程。

那段时间，他每天一到诊室放下包，马上就开始问诊，一个病人接着一个病人，较为轻松的工作都让实习生“承包”了。李明一举手投足，对病人都是治疗的关键，所以整个上午他时时刻刻都要保持全神贯注，连往椅子上坐一下的时间都没有，有时甚至顾不上上趟厕所或喝口水。

到了中午12点，实习生要去吃饭了，诊室外往往还候着好几位病人，于是他就继续留守，大概1点左右，学生会带点东西上来给他吃，有时是快餐，经常是油乎乎的肯德基。不过这时候他也未必有时间吃，所以抽屉里总是装满各种零食，揣一些在白大褂的兜里，开始出现低血糖征兆时，就剥一颗糖丢嘴里。

下午的情况也差不多，一次去采访，等到他下班走出诊室，已经接近晚上8点，还有一个想加号的病人追在屁股后面，让人哭笑不得。

不过，这种状况持续了不是太久，因为李明发现，尽管自己每天实际工作时间远远超过10小时，回家累得跟“死狗”一样，然而他跟病人之间的关系却每况愈下，张力越来越大。

对此，李明反思，“这种张力产生的根源在于，无论在什么时候，医患关系都有一个基本特点，就是医生和病人之间信息的严重不对等”。

市场化的医院

江风是广州一家专科医院的主任医师，一般要成为他这个职级的医生，至少得是博士。他开玩笑地说，除了科研机构以外，医院大概是博士和博士后最多的地方。

“学医辛苦不辛苦，你说呢？”他反问，“医学本科5年，加上硕士、博士，十多年持续不断的学习，才造就一位专业的医生。”从这个角度不难理解，病人在医理病理方面不太可能与医生有对等的沟通。

20多年前刚从医的时候，江风确实能感觉到这是个受人尊重的职业，在信息获取渠道极少的年代，病人对医生甚至可以说有点敬畏：基本上是医生说什么就听什么。

既有面子又有里子，连找对象都特别吃香——这也是为什么当年很多父母愿意花费那么高的学费和时间成本培养孩子成为医生的原因。然而时至今日，江风和太太在家里却常对孩子说：以后学什么都可以，就是不要学医！

重要的心理转折就发生在这十多年间。

“说实话，如果看病不贵，甚至不用钱，很多矛盾就不会这么尖锐。”一直以敢言著称的广东省卫生和计划生育委员会副主任廖新波一直不讳言自己的立场—政府把医院推向市场，是近10年来医患关系恶化最根本的原因。

近些年来，国家对医院的财政补助急剧下降，到2006年，政府下拨的财政补助仅占医院总收入的6%，医院超过90%的收入不得不从“市场”取得。

这意味着，医生需要以市场等价交换的方式为自己挣工资。目前中国医护人员的收入包含基本工资、津补贴和奖金三部分，其中占比最大的是与所在科室“效益”相挂钩的奖金。

那么科室效益又是如何组成的呢？以广东省中医院为例，普通门诊挂号费4元，专家7元，主任医师9元。也就是说，以一个普通医生一天看20个病人计，一天的劳动价值是80元，即便主任医师，也只有180元。在人力成本极低的医疗价格体系下，从医院到科室到医生个人，都只能依靠业务收入，尤其是药品和检查收入来弥补。

“现在决定医生收入差距的不是医术，而是所在的科室是否能创收。”开大处方、大检查、进口药等等激发医患矛盾的问题由此而生。客观地说，李明认为肯定不是所有科室和医生都这样，然而，也确实有人这么干。很多时候，“做”或“不做”，真的要凭科室领导和医生自身的良知去衡量。

这个过程中，医生也被抛进了一个自我价值感与道德交煎的两难境地。

在这样的大环境下，患者对医院和医生的不信任感日渐滋生，并愈演愈烈。有如硬币另一面的展现：过往，专业知识水平的不对等，使医生在医患关系中处于高高在上的位置；如今它却成了加深病人对医生的质疑，阻碍医患沟通的关键。

缺失的价值认同

内科医生王雁告诉记者，近年越来越常见一种情况，就是病人在看病前，会先就自己的症状上网查很多资料，网络问诊，然后再到医院就医。如果医生的诊断和处方与搜寻到的资料差异较大，他们就会质疑，或者换一个医生再看。“就是怀疑，你有没有为了药品提成给我乱开药，甚至故意误诊。”

诚然，在缺乏互信的医患关系中，病人普遍感觉自己是弱势群体，但共情到医生内心波澜和痛苦的人却很少。

“以药养医，表面上看，医生是得益者，但实际上，当中首先被损害的正是医生的尊严。”王雁沉重地说，“一个医生，寒窗苦读、治病救人的价值感，体现在哪里？4~9元的挂号费吗？你医术高明，治好一个病人，价值就是7元，然后为了保证能吃饱饭，还得想‘卖药’的事，谁的收入高跟医术没啥关系，跟谁的药更贵有关。医生的自我认同感和价值感会不会产生混乱？”

更让王雁感到难受的是，体制问题和部分医生的“出格”行为，使整个医生群体都被放到了审判席上。

作为个体来说，她愿意选择放弃追求更高（其实只是更合理）的收入，坚守一个医生的道德感和良知。然而，即便是这样，已经失去信任能力的病人不会相信你，他们或有意或无意地，总会先对医生进行有罪认定，用雷达般的目光进行排查—“不要说碰上真正的冲突，有时仅是体会到这种张力，内心就会充满屈辱感。”

作为医疗界的“明星官员”，廖新波经常在博客、微博和媒体采访中普及各种医学常识：比如现代医学发展速度远远跟不上科学发展的日新月异，很多年过去了，有些疾病治愈率仍然是很低，而多数疾病的误诊率却仍然是很高……

“其实，廖新波说门诊50%误诊，住院30%误诊，我觉得还是保守了，我感觉门诊误诊率可能接近60%，很多病其实是误诊后误打误撞治好的，因为同一种药可能针对的类似疾病有很多嘛。”李明说，“所以，针对同一个症状，不同的医生初诊结果不一样是很正常的事。”

然而，还是有病人拿着其他医生的诊断结果回来找王雁。有一次，她在走廊里被劈头盖脸骂了整整10分钟，虽然不了了之，但是回家后，她哭了整整一天。

暴风雨中的例外

不过，暴风雨中也有例外。年近70的老中医冉玲就从不为医患关系而困扰。数十年从医生涯中，她几乎没有和患者产生过大的矛盾冲突。

周一清晨5点多就有人在诊所门前等候，挂的是冉玲的号。这是广州一家民营社区医院，然而麻雀虽小、五脏俱全，每年接诊人次都在广州社区医院中名列前茅。

冉玲是退休后才被聘到这家医院来的，由于对妇科疾病尤其是不孕不育的治愈率高，很快就形成口碑，有不少珠三角的患者都特意来找她看病。

冉玲每天出诊6小时，只挂12个号。就是这样，遇到紧急加号的病人，她还是经常熬到晚上七八点才下班。因为她一直坚持一个原则，不论初诊还是复诊，平均每个病人能在她这里得到30分钟的时间。

说实话，她并不是一个好脾气的医生，经常会急，遇到不遵医嘱的病人还会很凶，“但我和病人的关系一直很好”。除了望闻问切，诊断开药外，她会不厌其烦地主动向病人解释简单的医理，让她们能了解到自己病情是如何发生和发展的，包括解释所开的每一服药和每项检查的作用和必要性，“我希望她们明白了这些后，日后能自己注意，不再复发”。

即使全国各地医患冲突已然白热化，病人在她面前仍然没脾气。

在哀声一片中，冉玲的故事并不是个例，“不仅是我，诊所其他医生的医患关系也都不错”。这就如同一线希望之光，证明了即使在体制问题和矛盾已经如此深化的情况下，医患之结亦不是完全不可解，而其关键则在于消除信息不对等给病人带来的被愚弄感及不安全感。毕竟，医生和病人都是医疗体制问题的受害者，他们的关系本不应如此。

然而，在三甲大医院，冉玲这种行医方式几乎不可复制。

以前，李明和病人的关系也处得很好，他与冉玲颇有相似之处，就是发自内心地喜欢与病人沟通交流。推拿科的特点也决定了他和每个病人都会有一定的交流时间，有时他甚至会一边给病人做治疗，一边教他们一些日常保健穴位和手法。

然而，正如前所述，当门诊量大增之后，他的病人情绪和怨言也多了很多。后来，他不得不严格“限号”，重新增加与病人的沟通时间，以缓解他们日趋高涨的情绪。但这样又产生了另外一个问题：要求加号的病人越来越多，令他不胜其扰。

资源配置

这就是目前医疗资源分配的现状。大医院医护人员忙得焦头烂额。“我一个上午一般要看20~30个病人，”江风说，“你可以算一下，平均每人只能控制在几分钟内。”最近，他所在的医院护士人手严重短缺，“都转行了，本来太辛苦、工资低，现在还加上人身安全的风险。”

李明开玩笑说，很多人都喜欢娶护士，以为她们温柔、会照顾人，其实护士工作时累得要死，回到家多半是倒头就睡，连家务都不做。“好像我自己，几乎不怎么帮老婆推拿，实在太累了。”

很多时候，点燃医患冲突导火索的并不是医术问题。仅仅是一个态度的疏忽，就引爆了患者深受疾病困扰下极度不稳定的情绪。这些江风们都知道，但超负荷的工作量使得他们难以时刻保持觉察。

与之形成鲜明对比的是，自新一轮医改启动以来，中央投入600多亿元支持县医院、乡镇卫生院和社区卫生服务中心建设，很多社区医院却是门庭冷落，医生除了给小孩打打预防针外无所事事，鲜少有冉玲所在的诊所那么红火的。

“这其实特别可惜的，如果社区医院的资源能用起来，能分流大医院的很大部分压力。”廖新波说。当然，这当中也有很多体制问题需要理顺，比如社区医院医生难以晋升，故而无法吸引年轻医生等。

“在这样的制度瓶颈下，我们的诊所选择聘请已退休和年龄比较大，已经没有晋升要求的医生，算是另辟蹊径。”冉玲说，“目前看来，医患双方都很满意。”

而在大医院，最令人沮丧的是，很多医生正在被不断刷新的暴力伤医事件、工作的疲惫及价值感缺失等负面感受不断侵蚀，失去了进取的心态。“因为怕纠纷，现在我所见的大多数医生，面对把握不大的病情时，都倾向于采取保守治疗，而不去尝试更有希望的新疗法。”江风说，甚至有很多医生、医学生开始放弃医学事业。

这些都一再印证了—医患矛盾如若不解决，伤害的是双方。