巨块型局部晚期直肠癌1例进行大肠癌联合受累脏器切除及讨论分析

　　病例简介

　　病史及治疗史

　　患者女性，63岁，入院6个月前（2010年7月）出现便血、排便次数增多，偶伴腹痛、发热。

　　患者先于外院就诊，腹部超声检查提示直肠壁增厚，直肠区域巨大肿块，直径约8 cm；癌胚抗原（CEA）1.89 ng/ml；行“剖腹探查、乙状结肠双腔造瘘术”。

　　术中可见肿瘤位于腹膜返折区域，占据整个盆腔，骶前、子宫、右侧输卵管、右侧输尿管见肿瘤浸润。术后病理活检结果为腺癌。

　　术后于院外行FOLFIRI方案化疗5个周期，症状无明显缓解，遂于我院就诊。

　　入院检查

　　直肠指检结果为肿瘤下缘距肛门7 cm，于直肠前壁扪及溃疡型包块，占据肠腔2/3周。

　　CT提示直肠乙状结肠交界部巨大肿块，大小约为11.0 cm×9.8 cm，部分坏死；阴道上段、子宫受侵；肝、肺未见异常。CEA 2.38 ng/ml。

　　术前新辅助治疗

　　先给予患者两次介入治疗（2011年1~2月），即在数字减影血管造影机（DSA）引导下，肠系膜下动脉灌注化疗栓塞术［氟尿嘧啶（5-Fu）＋多柔比星］。

　　治疗后复查CT提示，肿块有所缩小，直径约8 cm。后给予同步放化疗（2011年3~4月）。放疗剂量50.4 Gy/28次；同时口服卡培他滨， 1500 mg，每天2次， 5天/周，共28天。

　　放化疗结束1个月后，复查CT提示肿块进一步缩小，直径约5 cm，总疗效评价为部分缓解（PR）。

　　手术治疗

　　放疗结束1个月后（2011年5月），行“直肠前切除＋子宫附件切除术”。

　　术中可见直乙交界部肿块，直径约6 cm，向前侵犯阴道上段及子宫后壁。双侧髂血管旁可见数个增大淋巴结。

　　术后病理提示中分化腺癌伴大片坏死，侵出直肠外膜，累及子宫浆膜面；送检淋巴结未见癌细胞累及。

　　术后辅助治疗

　　术后第2天，患者原乙状结肠造瘘口出现缺血坏死，急诊行“坏死肠段切除＋横结肠造瘘术”。

　　术后1个多月（2011年7月），患者出现阴道出血，造瘘口咖啡样便，给予介入栓塞止血后，未再有出血征象。

　　随后，给予患者FOLFOX4方案化疗共8个周期（2011年7月~2012年2月），后因患者拒绝，未再继续化疗。

　　至2013年2月（初次就诊后32个月，全部治疗结束后12个月），患者经全面复查未见肿瘤复发、转移。

　　MDT讨论荟萃

　　术前治疗方案分析

　　直肠与盆腔结构及脏器的间隙小，且直肠无浆膜包裹，在手术切除时，因技术难度及肿瘤外侵，使直肠癌手术与结肠癌手术相比，常难以获得较宽的手术切缘，因而直肠癌局部复发危险较高。

　　可见，对于大部分Ⅱ期（淋巴结阴性，肿瘤穿透肠壁肌层）和Ⅲ期（淋巴结阳性，无远处转移）直肠癌，包括手术、放化疗的多学科综合治疗意义重大。

　　与术后放化疗相比，术前放疗或同步放化疗具有提高疾病局部控制率和患者无病生存率、增加肿瘤切除率、降低手术难度、获得病理降期或病理完全缓解、增加保肛率、减轻治疗副反应等优势。

　　术前新辅助治疗目前已被推荐为该类直肠癌患者的标准治疗方案；对于不可切除的局部晚期直肠癌，同步放化疗更是一线标准治疗方案。

　　新辅助放化疗方案选择

　　术前放疗有低分割短程放疗（25 Gy/5次）和常规分割长程放疗（45~55 Gy）两种方式，前者主要在欧洲应用，后者主要在美国应用；临床研究结果及实践提示，前者手术前放疗时间更短，通常患者依从性更好；后者可获得更高的降期及切除率和保肛率。

　　因此，应该根据每个医疗单位、患者依从性及病情具体情况，综合分析后做出治疗选择。

　　本例患者肿块巨大，术前放疗力争获得肿块缩小，争取手术切除机会，所以选择常规分割长疗程放疗联合同步化疗的方案。

　　同步化疗方案目前推荐选择卡培他滨或5-Fu，一般不推荐草酸铂联用。局部晚期直肠癌新辅助靶向治疗的作用目前尚未得到完全肯定，因此不考虑靶向治疗。

　　介入治疗策略

　　本例患者肿瘤巨大，如果初始即给予放疗，因放疗范围过大，毒副反应尤其是血液学和肠道的毒副反应也将较大。可以通过先给予介入治疗，取得肿瘤体积一定程度缩小后，再给予同步放化疗，以保证患者良好的治疗耐受性。

　　介入治疗尤其是介入栓塞治疗，可能造成空腔脏器的穿孔，因此一般很少用于空腔脏器。患者于院外进行乙状结肠造瘘术，将治疗区域的直肠进行了旷置，为施行介入栓塞术提供可能。

　　患者通过二次介入灌注化疗栓塞术，直肠肿块明显缩小，为进一步同步放化疗提供了有利条件。介入治疗虽然不是空腔脏器的常规治疗手段，但采用适当介入治疗方法，仍可起到很好的临床疗效。

　　手术及辅助治疗

　　新辅助治疗完成后，肿块获得了明显缩小，疗效评价达到了PR。但肿块与子宫仍有粘连，故给予“直肠前切除＋子宫附件切除术”，即联合受累脏器切除，以力争获得完全（R0）切除。术后继续给予辅助化疗，对于辅助化疗方案而言，目前FOLFOX方案和XELOX方案都可以作为选择。

　　■ 总结

　　巨块型直肠癌由于体积巨大，易侵犯周围正常器官，并易导致相关并发症，治疗上存在很大困难。本例患者治疗亮点在于：针对巨块型直肠癌，采用包括介入治疗以及联合受累脏器切除治疗在内的多学科治疗手段；参考直肠癌标准治疗方法，结合患者具体情况及每种治疗手段的特点，制定了个体化治疗方案，最终使患者最大程度的获益。新辅助治疗的目的是提高手术切除率，本例患者在新辅助治疗结束后，术前分期仍为cT4，为争取R0切除，对患者施行了受累脏器的联合切除，虽然术后出现了原乙状结肠造瘘口缺血坏死和阴道出血的并发症，但经积极处理，以上并发症都得到良好控制，为患者争取到最大程度的病情缓解。
          

　　据文献报道，约10%的大肠癌在诊断时已侵出浆膜（T4a）甚至浸润到邻近脏器（T4b）。对于这部分局部晚期大肠癌，手术切除仍然是治疗的关键。

　　根据大肠癌诊疗规范，局部晚期患者应该给予多学科的综合治疗，即先给予积极的术前新辅助治疗（主要指同步放化疗），之后对于可以手术的患者，要积极给予手术切除；对于新辅助治疗后仍属于T4期的患者，仍然应该尽可能行扩大手术，力争完整切除肿瘤及受累脏器。

　　对于局部晚期大肠癌患者施行多脏器切除的获益和风险有待讨论，但大多数研究表明，多脏器切除是T4期患者的最佳治疗手段。

　　联合切除脏器的范围

　　首先，手术前应对患者进行详细检查，以明确疾病分期，这对于选择正确的治疗方式十分重要。

　　其次，对适宜的患者积极采取恰当的术前新辅助治疗，以期为患者创造最好的疗效。

　　新辅助治疗后，肿瘤分期仍为T4期的患者，则可能面临联合脏器的切除。

　　联合切除受侵犯的器官与肿瘤原发灶的部位相关，例如：①盲肠癌多合并小肠切除；②升结肠癌尤其是肝区结肠癌往往合并肝、胆囊及十二指肠切除，甚至胰头、十二指肠切除；③而脾曲结肠癌往往合并脾和胰尾的切除；④乙状结肠癌和直肠癌往往合并卵巢、子宫或部分膀胱的切除。

　　肿瘤浸润和炎性粘连的鉴别

　　肿瘤与邻近脏器的粘连，除了可能由真正的肿瘤浸润造成，还可能是炎性细胞反应所致。据报道，直肠癌患者中存在肿瘤邻近器官的癌性浸润或炎性粘连者可高达15%；其中属于癌性浸润者约占50%~85%。术中对二者的鉴别存在一定困难，即使术后病理检查证实为炎性粘连的患者，也可能存在对微小癌症漏检的情况。肉眼观察与病理结果不一致的可能原因包括：对侵出浆膜的病变在病理检查取材时，没有取到癌细胞浸润的最深部位（未作连续切片或相对连续切片很难办到）；也可能漏检存在于炎性粘连组织中的极少量肿瘤细胞。

　　对于周围脏器可能受累的患者，首先应该尽可能地争取术前放化疗，以达到降期的目的；对于新辅助治疗后仍可能受累的脏器，只要不涉及重要器官功能，例如膀胱输尿管、子宫、骶骨等，应扩大切除范围，争取获得阴性的环周切缘；对于涉及重要器官功能者，则应根据肿瘤整体生物学行为、患者年龄、术后治疗措施、医生及患者意愿等多方面因素，综合考虑是否施行联合脏器切除。

　　直肠癌联合脏器切除的手术切缘

　　为保证直肠癌患者术后生活质量，施行保肛术十分重要，保肛术需要明确远端手术切缘长度。对于局部晚期浸润邻近器官的肿瘤，整块切除受累脏器同时确保充分的远端切缘十分困难。

　　美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐直肠远端切缘应为4~5 cm，但对于下段直肠癌其远端切缘可以缩减至1~2 cm；如果先给予术前放疗，由于获得降期，可以使肿瘤远端浸润缩小至1 cm以内，从而进一步减小远端的手术切缘。

　　联合脏器切除的安全性及疗效

　　联合脏器切除的手术难度较大，多数需要在术中才能决定具体术式，且手术操作较为复杂、耗时长、切除器官多、手术风险大、术后并发症亦会相应增加。

　　研究报道显示，多脏器切除手术并发症的发生率存在很大差异，从17.8%~50%均有报道；同样，关于术后死亡率的报道也有很大不同，为0~12%不等，严重并发症包括瘘、感染及出血等。

　　由于切除过多器官，患者相应的生理功能也会受到不同程度影响，但这些弊端和损失相较于患者生命延续而言，是可以接受的。据报道，联合盆腔部分脏器切除的直肠癌患者，在获得R0切除（完全切除）后，5年总生存和局部复发率分别为48%~76%和6.01%~18.8%。

　　多数研究认为，局部晚期大肠癌患者通过联合脏器切除争取R0切除后，可为患者带来局部控制和生存的获益。