眩晕专题:当“晕”遇上了脑血管病
2023-02-05 全科学苑 全科学苑 发表于安徽省
眩晕是常见的临床症状,很多疾病如老年缺血性或出血性脑卒中均可导致眩晕。虽然脑血管病可以导致眩晕,但眩晕未必都是脑血管病所致。
眩晕是常见的临床症状,很多疾病如老年缺血性或出血性脑卒中均可导致眩晕。虽然脑血管病可以导致眩晕,但眩晕未必都是脑血管病所致。基层医生在临床诊疗过程中经常会遇到眩晕患者,当“晕”遇上脑血管病时,早期识别脑血管病所导致的眩晕,对患者的预后及康复意义重大。为此,全科学苑针对“眩晕与脑血管病”的相关问题,对原首都医科大学附属北京世纪坛医院屈晓霞教授进行了系列专访。本期为该系列专访的第二集,屈教授针对眩晕的病因及临床诊疗流程等问题做出分享。(点击此处查看第一集)
导致眩晕的常见病因有哪些?
屈晓霞教授:在临床门诊上,周围性眩晕的患者占所有眩晕患者的30%~50%,最常见的病因是化脓性或中毒性迷路炎,耳部带状疱疹或由其引发的前庭神经炎,位置性眩晕如耳石症、美尼尔氏综合征等,耳毒性药物(如链霉素、卡那霉素等)引起的药物中毒,重金属中毒,一氧化碳中毒以及脑外伤等。
中枢性眩晕占临床眩晕患者的20%~30%,其病因有脑干、颞叶肿瘤,脑血管病,脑部炎症病变如脱髓鞘病,颞叶癫痫,颅底凹陷症,脑干外伤等。
心理性疾病所致的眩晕约占15%~50%,病因有焦虑、抑郁、心因性反应及精神疾病等。
其他全身性疾病约占5%~30%,主要有心脏疾患、肺部功能不全、贫血、颈椎病等。
临床上大约有15%~25%的眩晕患者病因不明。需注意的是,病因不明并不意味着没有病因,是由于目前对疾病的认识或检测手段有限,或患者处于疾病初期临床表现不充分,而导致医生暂时未能发现病因。对于此类患者需重点关注,弄清楚具体病因,警惕该患者的眩晕是某些危险疾病的早期表现。
针对“晕”的问诊应包括哪些内容?基层医生对眩晕的诊断应遵循什么流程?
屈晓霞教授:随着对眩晕的认识越来越清晰,临床检测手段也越来越多,常见的有磁共振、脑部CT、眼震电图、耳蜗检查等,但部分基层医生难以接触到这些检查设备。即使没有这些检查设备,基层医生同样有办法对眩晕做出分析判断。
虽然眩晕症状和病因非常复杂,但70%以上可以通过精确完整的病史采集和体格检查明确诊断,这是临床医生的基本功。
01
针对眩晕/头晕精确完整的病史采集,即还原发病场景
医生需要先明确患者是眩晕/头晕,如患者主诉为头晕,不敢睁眼,周围物体旋转感,或伴有恶心、呕吐等症状。接下来的问诊需要涉及以下几方面:
(1)起病方式:患者是突然发病或是缓慢加重。
(2)诱发因素:出现眩晕时患者是否有情绪激动、突然改变体位等情况,即需问清什么情况诱发患者眩晕,这对明确疾病性质有很大帮助。
(3)头晕发作的性质:是感觉自身旋转晃动,还是周围物体旋转、移动,或是姿势不稳等。
(4)发作频率:询问患者眩晕发作次数,是晕得越来越频繁,还是越来越少。
(5)眩晕程度:询问患者出现眩晕时是否可以忍受,判断眩晕程度。
(6)持续时间:询问患者眩晕时持续数秒钟即恢复,或是持续数分钟、数天,甚至数月。
(7)伴随症状:询问患者及家属除“晕”的症状外,是否伴有耳鸣、复视、言语不利、走路不稳、肢体力弱、恶心、呕吐、面色苍白、出汗等症状。
(8)缓解因素:询问患者有没有哪些因素可缓解眩晕,如:休息、变换体位、是否有服用药物及服药后是否缓解。
(9)既往史:询问患者既往是否有过类似情况,比如患者说经常突发眩晕,但数秒钟后戏剧性好转,没有高血压及其他基础疾病史,此时高度怀疑为癫痫;若患者主诉为卧床翻身到某一侧时眩晕,翻到另一侧则不晕,此时考虑为耳石症。
(10)基础病史及不良嗜好(高血压、糖尿病、心脑血管病、慢阻肺、贫血、癫痫、肿瘤、酗酒、吸毒等)。
02
详细准确的体格检查
基层医生需掌握过硬的体格检查本领,临床接诊到眩晕患者,要做三方面的查体。
一是常规查体。首先应观察患者神志情况,其次检查生命体征,如血压、心率、体温、呼吸等。生命体征数据需要在检查过程中就进行分析,如一定要检查患者双侧上肢血压,查看脉压差;检查心率时若出现心动过速、房颤等,需要明确是否与眩晕有关。听诊除了听患者心脏,还要听锁骨上及颈部动脉是否有血管杂音。这些都是常规的全身体格检查内容。
二是神经系统查体。如果时间及其他条件允许,还应对患者进行神经系统检查。比如检查瞳孔是否等大及对光反应情况,患者是否有眼震,眼球运动是否受限,患者伸舌、示齿是否偏移等颅神经情况,还可查看肌张力、肌力、生理反射、病理反射等体征。
三是与前庭功能相关的查体。眩晕要做的前庭功能检查中,部分检查需要设备。无需检查设备又简单易行的检查方法有昂白氏试验:在周围有人保护的情况下嘱患者站立,闭目,双手平举,如患者闭目难立则为昂白氏征阳性。前庭功能检查中有一项为冰水灌耳,由于基层医院接诊患者时无法判断其鼓膜是否有穿孔等情况,因此不建议基层医生选择此项检查。
03
简单的门诊分析诊断
通过以上三方面的检查,医生对患者的疾病可有基本定位,在定位基础上又可为疾病定性。比如通过检查,发现患者有交叉的痛温觉感觉障碍、吞咽功能障碍、粗大的眼震,可考虑患者为脑干病变;若患者有高血压病史,此次是突然的眩晕发作,且症状一直持续,可考虑为后循环缺血发作,也就是脑梗死,这就预示需紧急处理。此时,对疾病的定位是脑干,定性为脑血管病,诊断自然就出来了。
如果眩晕患者同样有高血压病史,有动脉硬化,但检查发现其眩晕与头位密切相关,通过神经系统体征检查发现患者无肢体功能障碍,这种情况下考虑为耳石症。此时,如果基层医生会耳石症的手法复位,可在基层对患者实施手法复位,在基层医院就能帮助患者解决问题。此时,疾病定位为周围性眩晕,定性为良性,即良性位置性眩晕。
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