高传玉：无冠脉狭窄的心肌梗死:当前认识

要点导读

    （1）无冠脉狭窄的心肌梗死是一种比较常见的疾病，有或无ST段抬高的心肌梗死患者中5-10％属于此种类型。女性较男性常见。 
    （2）不良预后的发生率（死亡或再梗）约为2％，男、女无明显差别。 
    （3）血管内超声证实斑块破裂发生于大约40％的女性。 
    （4）心肌磁共振检查可用于筛查表现为无冠脉狭窄的心肌梗死的非缺血性病因。在斑块破裂的患者中，心肌缺血并不常见，取而代之的是广泛的心肌水肿。 
    （5）治疗方案应包括所有的冠心病二级预防措施，除非有非缺血性病因的充分证据。
 
摘要

少数心肌梗死的患者在行冠脉造影检查时没有发现冠状动脉狭窄，这种情况常见于女性，男性亦可发生。这样的造影结果同样需要得到重视，多个研究的短、中期随访显示，无冠脉狭窄的心肌梗死患者中死亡或再梗死的发生率为2％。尸检证实，无冠脉狭窄的心肌梗死是心源性死亡的原因之一。在这类患者中行血管内超声（IVUS）和心肌磁共振（CMR）检查发现：约40％的患者发生斑块破裂，40％的患者可以观察到对比剂钆延迟增强现象。更多患者的CMR检查发现对比剂延迟增强现象发生的概率和程度不同，但均证实了CMR在识别非缺血性病因（心肌炎、渗出性疾病等）中的应用价值。CMR检查发现缺血性心肌损伤可见于粥样斑块的破裂，也可见于无斑块破裂的患者，后者常见于血管痉挛、血栓形成、夹层或分支闭塞等情况。 

无冠脉狭窄的心肌梗死是一种异质性疾病，不同患者发病机制不同，斑块破裂比较常见，在缺乏明确的非缺血性病因的证据时，治疗方案中需要包括抗血小板和抗动脉粥样硬化治疗在内的冠心病二级预防措施。 

关键词：心肌磁共振（CMR）；血管内超声（IVUS）；心肌梗死 

引言

几十年来，人们公认冠脉造影术可以在部分心肌梗死患者和多数不稳定型心绞痛患者中发现有无“明显狭窄”的病变血管，无冠脉狭窄的心肌梗死患者冠脉血管造影结果多种多样，从完全正常到轻、中度的粥样斑块形成。狭窄超过50％才被人们定义为“有意义”的狭窄，但是这种定义在一定程度上值得商榷。在目前的临床实践中，对于无冠脉狭窄的心肌梗死病人治疗方案各不相同，二级预防治疗也明显少于有明显冠脉狭窄的患者，女性少于男性，这种现象反映出人们对这类患者的发病机制缺乏认识。一些临床医师基于这类患者的预后相对好于有严重冠脉狭窄的心肌梗死患者而对作出预后良好的保证，有的医师甚至告诉患者诊断不是心肌梗死，这些做法都是不合适的，因为多个研究的随访结果表明：在无冠脉狭窄的心肌梗死患者中，死亡和再梗的发生率约为2％。有的医师给予这类患者完整的冠心病二级预防治疗措施，但有时自己都会怀疑针对动脉粥样硬化的治疗是否恰当，近来的影像学研究也许可以帮助我们解决这些问题。 

当患者的心肌酶学标记物升高但是没有冠脉狭窄时，做出心肌梗死的诊断需要我们仔细斟酌。根据心肌梗死的全球诊断标准，心肌梗死的诊断基于心肌损伤标记物（如肌钙蛋白）的动态演变，伴随缺血的症状、心电图的缺血型动态演变，或者影像学证实的存活心肌的丢失等。值得注意的是这个诊断标准并没有提及冠脉造影的结果。心肌缺血或梗死可能因血液供-需不匹配引起，常见于合并有心律失常、高血压或低血压，特别是左室肥厚的患者。如果诊断缺血性心脏病仍有疑问，其他可导致肌钙蛋白升高的病因也需要考虑，例如：肺栓塞、心肌炎/心肌病、肾功能衰竭、激烈运动等，在排除其他病因后，才可以做出心肌梗死的诊断。 
流行病学现状 

通过冠脉造影观察到无冠脉狭窄的冠心病的概率因患者疾病发作时的类型和性别而不同。在ST段抬高型心肌梗死患者中，冠脉造影（包括急诊冠脉造影）显示大约9-10％的女性以及7-8％的男性为无冠脉狭窄的冠心病。在非ST段抬高型心肌梗死患者，冠脉造影显示的无冠脉狭窄的冠心病的发病率与ST段抬高型患者相同，约为9-10％，但在男性非ST段抬高型心梗患者中发病率较低，约为4-7％；在不稳定型心绞痛患者，无冠脉狭窄的冠心病的发病率更高且性别差异更显著。围手术期的心肌梗死冠脉造影同样可表现为无冠脉狭窄，即使患者的临床症状提示为粥样斑块破裂。 

根据发病率特点和美国心肌梗死的发病率推测，美国每年约有40000-100000女性以及20000-50000男性发生无冠脉狭窄的心肌梗死。临床医师倾向于认为无冠脉狭窄的心肌梗死并不常见，可能主要是因为其发病机制尚未阐明。然而，如上所述，无冠脉狭窄的心肌梗死已经是一个常见的问题。 

多个研究表明，无冠脉狭窄的心肌梗死的预测因子包括女性、低龄和黑种人。一项将患者随机安排不同时间点（症状发作1h、18h、62h）行冠脉造影检查的研究显示，行冠脉造影检查的时间对发现无冠脉狭窄的冠心病的概率无明显影响。 

无冠脉狭窄的心肌梗死好发于女性的原因尚未可知，性别不同导致的斑块成分、对损伤的反应、血栓形成-溶解平衡的不同可能是引起这种差异的基础，但这个观点仍然处于假说阶段。有趣的是，心肌广泛受累的冠心病患者心肌活检病理显示：受累心肌半径/心肌细胞宽度比值（diffusion radius/cardiomyocyte width ratio）女性高于男性，而血管内皮生长因子（VEGF）表达水平女性低于男性，通过对心肌显微结构的观察可能解释为什么女性对缺血更敏感，进一步的对轻度冠心病患者的研究可能给我们提供更多有价值的资料。尽管女性患者无冠脉狭窄的心肌梗死的临床症状较少，但是当对此类患者进行限制性分析时发现，相比于其他类型的缺血性心脏病，临床表现的性别差异依然是无冠脉狭窄的冠心病的特点，尤其表现为女性患者出现临床症状的时间要晚于男性，并且女性患者更多的合并有高血压、糖尿病等其他冠心病的危险因素。 

预后 

近20年来，无冠脉狭窄的心梗的死亡率和再梗发生率各个文献报道几乎一致，大约为2％，1年之内随访不良事件的发生率也基本一致。 

即使男性发病率较低，但无冠脉狭窄的急性冠脉综合症患者的预后男、女无明显差异，造影显示的非狭窄性冠脉粥样硬化的患者与冠脉造影完全正常的患者相比，预后基本相同。 

无冠脉狭窄的心肌梗死有时是一种致命性疾病。一份关于院外自然心血管源性死亡患者的尸检报告的回顾性分析显示，纽约市2006到2008年间小于55岁的死亡患者中17％为无冠脉狭窄的心肌梗死，且男、女无明显差异。其他一系列的尸检病理研究显示，心源性猝死的心梗患者中，1％冠脉完全正常。 

发病机制 

对于无冠脉狭窄的心肌梗死的发病机制，人们猜测可能与血管痉挛、血栓形成、心肌炎和隐匿的斑块破裂有关，IVUS和OCT证实，血管壁夹层也可能是潜在的机制之一。血管痉挛可以导致短暂的完全性血管闭塞，这种痉挛在行冠脉造影时可能完全看不到；但是当冠状动脉痉挛持续时间较长时，可以导致心肌坏死。血管痉挛可以根据发病诱因、钙拮抗剂可以缓解、以及发作时典型心电图变化做出诊断。乙酰胆碱激活实验可以在超过半数患者中诱发血管痉挛，但是自发性血管痉挛是否参与急性冠脉综合症的发作目前尚不清楚。血栓一般来源于冠脉近端、心源性或者主动脉的粥样斑块。在许多无冠脉狭窄的心肌梗死患者中，心肌炎可能是一个重要的病因，因为许多研究发现无冠脉狭窄的心肌梗死本质上是一种炎症反应而不是缺血反应。 

隐匿的斑块破裂导致无冠脉狭窄的心肌梗死一直是一个有意思的假说。众所周知，在判断动脉粥样硬化程度方面，病理学和血管内的影像学分析一般要比传统的血管造影术严重，基于这一点，假如血管壁表面的斑块破裂形成血栓导致较长时间的管腔闭塞就可以引起心肌细胞坏死，与此同时，如果行冠脉造影时血栓已经溶解，从造影结果来看就像是一个无冠脉狭窄的冠心病。这个假说已经被先前的研究所证实，即一般情况下导致ST段抬高型心肌梗死的病变斑块在发作之前通常并没有引起管腔的阻塞。IVUS和OCT检查为人们提供了病变部位血管壁内的直观影像，而传统的血管造影术只能提供管腔的信息。最近的PROSPECT研究发现，经IVUS基线水平标记的轻微动脉粥样硬化病变在随后的数年内必定会发展为导致心脏事件的罪犯病变，这项研究为斑块破裂导致无冠脉狭窄的心脏病假说提供了有力支持。 

Tako-tsubo心肌病 

Tako-tsubo心肌病也称Tako-tsubo综合征、心尖球囊样综合征、应激性心肌病等，以短暂、可逆的室壁运动异常为特征，是另外一种可以表现为心肌梗死的无冠脉狭窄的心脏病。Tako-tsubo心肌病常被情绪激动或呼吸窘迫诱发，目前解释Tako-tsubo心肌病的假说有很多种，包括斑块破裂、多血管痉挛、压力感受器反射异常以及儿茶酚胺的毒性作用等，但具体的发病机制仍未阐明。 

先进成像技术的研究 

近来的一些研究应用CMR（cardiac MRI）和IVUS来探索无冠脉狭窄的心肌梗死的发病机制，CMR对比剂延迟显像可以用于区分心肌损伤是否是由缺血性病因引起，如果心内膜下的损伤弥漫至室壁全层，这种情况常由缺血性病因引起，而仅仅局限于心内膜的损伤常提示非缺血性病因。另外，无冠脉狭窄的心肌损伤可能局限于一支或多支血管支配的区域或者无冠脉支配的区域。基于此背景的许多CMR研究显示，30-70％的对比剂钆（gadolinium）延迟强化现象中，20-80％由缺血性病因引起，这个变化的范围较大，可能是因为这些研究的临床和血管造影标准的选择不同所致。值得注意的是，这些研究中女性所占比例较大，缺血性对比剂延迟现象发生率较高，与早期的研究一致。 

最近报道了在女性患者中联合使用IVUS和CMR研究非狭窄的心肌梗死的结果，研究对象为50名女性患者，临床诊断为心肌梗死但冠脉造影显示没有病变，排除其他引起肌钙蛋白升高病因（心衰、肾衰、高血压危象等）或者近期使用可引起血管痉挛药物。在冠脉造影的同时行IVUS检查，CMR检查在1周之内进行，结果均由预先不知道本研究目的和其他检查结果的专家组解读。所有患者的肌钙蛋白升高的平均峰值均为当地正常人上限的40倍以上，其中22％的患者表现为ST段抬高型心肌梗死。 

这个研究中，IVUS检查在患者出现症状之后2天内进行，38％患者证实为斑块破裂，与其他行IVUS检查的ACS患者相比，斑块破裂的比例明显较高，未见斑块破裂且冠脉造影完全正常者，至少有管腔的不规则或者最重不超过40％的血管狭窄。研究未对斑块破裂的人口统计学数据与临床相关性进行研究。斑块破裂更易发生于血管造影正常或轻度动脉硬化的患者，且IVUS显示的动脉硬化程度明显要重于冠脉造影。具有代表性的IVUS斑块破裂结果见图1。研究中2位Tako-tsubo心肌病的患者均有左冠状动脉近端的斑块破裂。 

研究中39％的患者在行CMR检查时出现对比剂钆延迟增强现象，从发生心梗到行CMR检查的平均时间为6天，多数为典型的缺血性（内膜下或透壁）改变，少数为非缺血性或其他类型的改变。出现对比剂延迟现象的女性患者肌钙蛋白的峰值更高，但对比剂延迟现象与冠脉造影结果之间无相关性。只有一名斑块破裂的患者出现相应血管支配区域的缺血性对比剂延迟。缺血性损伤一般面积较小，提示我们罪犯血管可能为分支血管。研究显示，CMR有缺血性对比剂延迟现象但没有斑块破裂的女性患者，IVUS提示可能原因为血栓栓塞、血管痉挛或分支闭塞。53％的患者T2信号增高，其中75％为斑块破裂。IVUS和CMR可以帮助鉴别70％的无冠脉狭窄的心肌梗死患者的发病机制，但仍有30％的患者病因依然不明。

图1 斑块破裂患者的典型冠脉造影和IVUS图像；左侧白色箭头指示部位为斑块破裂病变，右侧为病变对应部位IVUS影像（白色竖线长度为1mm） 

总结 

大约1/3的无冠脉狭窄的心肌梗死女性患者病因明确为斑块破裂，这一发现对患者的治疗有着重要的潜在影响。即使当IVUS提示损伤不是因斑块破裂引起时，CMR对比剂延迟显像也可能证实为缺血性病变，这类病人病因很可能为血管痉挛、血栓栓塞或者是小的分支血管的斑块破裂。 

CMR检查对于指导治疗方案非常有意义，当证实为非缺血损伤时可能就不需要抗血小板和抗动脉粥样硬化治疗，因此，对于有心肌梗死症状而冠脉造影无狭窄的患者都应考虑行CMR检查，在一些医疗中心CMR已经成为常规检查。 

临床医生有责任告诉有心肌梗死症状但无冠脉狭窄的患者确实已经存在心脏病发作，并且这些症状提示心梗可能再发。 

无冠脉狭窄的心肌梗死患者药物治疗疗效需要进一步的深入研究，如果没有明确的证据排除非缺血性病因，目前的证据建议，无论冠脉造影是否有狭窄，所有患者都应该给予指南推荐的冠心病二级预防药物治疗。 

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