BJJ：腰椎管狭窄症内固定融合并不比单纯减压疗效更好
2013-07-18 hotstone dxy
腰椎管狭窄症在65岁以上的老年人中很常见，也是脊柱外科选择手术治疗最常见的疾病。大量研究显示，对于严重的腰椎管狭窄症，减压手术往往可以获得比非手术治疗更好的疗效。而加压后是否会继发脊柱不稳，则是长期以来持续争论的问题。 有生物力学研究显示减压范围与术后脊柱不稳存在相关性，减压不融合有继发脊柱滑脱的风险。有学者认为术后继发不稳会明显影响最终的临床结果，同时也有学者对此提出质疑。有研究主张在
腰椎管狭窄症在65岁以上的老年人中很常见，也是脊柱外科选择手术治疗最常见的疾病。大量研究显示，对于严重的腰椎管狭窄症，减压手术往往可以获得比非手术治疗更好的疗效。而加压后是否会继发脊柱不稳，则是长期以来持续争论的问题。
有生物力学研究显示减压范围与术后脊柱不稳存在相关性，减压不融合有继发脊柱滑脱的风险。有学者认为术后继发不稳会明显影响最终的临床结果，同时也有学者对此提出质疑。有研究主张在减压节段同时进行融合内固定，尤其是术前既存在退变性滑脱的患者，内固定融合可获得更好的临床疗效。虽然在其他研究中并没有得到类似的结果，但融合内固定手术的数量一直在不断攀升。
老年患者年龄越大，存在多种内科合并症的比例也更大，减压以后同期行内固定融合会增加致命性并发症以及死亡的风险。此外，融合节段的相邻节段也有发生邻椎病的风险。为了明确融合内固定相对单纯减压在腰椎管狭窄症中的优势，瑞典学者Försth等进行了专题研究，相关结果发表在2013年7月出版的BJJ杂志（注1）上。
该研究的数据来源于瑞典脊柱外科的国家注册系统，该系统自1993年开始对脊柱手术进行前瞻性的登记注册，包括了瑞典超过80%因腰椎退变性疾病行手术治疗的病例。术前完善各种调查问卷，如Oswestry功能障碍评分（ODI）、欧洲五维健康量表（EuroQol Five Dimensions, EQ-5D）、腰腿疼痛的VAS评分，以及吸烟习惯、镇痛药用量、行走距离、工作状况和工作时间。术后1、2、5、10年随访时再次评估以上各项指标。
本研究纳入了手术时年龄>50岁，L2-5存在1或2个节段狭窄的腰椎管狭窄症患者，时间范围1998年1月1日至2008年7月1日。术前伴有和不伴有腰椎滑脱的患者均纳入研究。最终8785例患者符合研究标准。手术在48家医院进行，剔除失访以及随访时间不足两年的患者，共5390例患者最终纳入研究。
图1 纳入患者的流程图
4259例（79%）患者进行了单纯的减压，另外1131例（21%）患者减压以后还进行了融合。融合组女性比例较高，腰背痛以及退变性滑脱的程度更重（见表1）。大多数融合的病例都进行了内固定（933例，82.5%）。1306例（24%）患者术前合并腰椎滑脱，
表1 不同手术方式以及术前合并腰椎滑脱患者的基线人口统计学数据
经过2年的随访，无论术前是否存在腰椎滑脱，减压组和融合组相比，各项临床指标的评价结果均没有明显的差异。不仅如此，需要再次手术的患者比例在两组也类似。减压组由于术后再发椎管狭窄或不稳而行二次手术者占为7%，融合组为8.1%，两次手术间隔的时间平均为27个月。
表2 术后2年的随访结果
表中的数值均经过年龄、性别、吸烟习惯、镇痛药以及基线差异等的校正，为平均值及95%置信区间。
表中的数值均经过年龄、性别、吸烟习惯、镇痛药以及基线差异等的校正，为平均值及95%置信区间。
基于以上结果，研究结论认为，对于1或2个节段腰椎管狭窄症的老年患者，无论是否存在退变性滑脱，如选择手术治疗，手术方式应尽量限制在创伤相对较小的单纯减压，以避免不必要的并发症。
注1：The Journal of Bone & Joint Surgery [Br]从2013年第一期开始更名为The Bone & Joint Journal (BJJ)，影响因子：2.735，该杂志1948年2月创刊，是与JBJS(am)齐名的老牌权威期刊。
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