2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南亮点

2014年2月24日中华医学会心血管分会公布了中国心力衰竭（心衰）诊断和治疗指南，这是自2007年以来首次该指南进行更新和修订。新指南根据国内外循证医学的新证据、近几年发表的欧洲心脏病协会 ( ESC )、英国国家临床最优化研究所(NICE)以及美国心脏病学会基金会(ACCF)和美国心脏协会 (AHA)的心衰指南，对心衰定义、分类、评估、药物和非药物治疗、心衰病因及合并临床情况的处理、病人的管理等内容均作了相应的更新和更清晰的全面阐述。现将其慢性心衰方面的主要亮点介绍如下。

新指南仍采用原来的心衰定义，再次肯定了LVEF在心衰分类中的价值，建议采用射血分数降低性心衰(HF-REF)和射血分数保持性心衰(HF-PEF )代替收缩性心衰和舒张性心衰的传统名称，并给出了射血分数保存性心衰(HF-REF)的新诊断标准。

慢性心衰患者的临床评估是治疗的前提和基础，贯穿于心衰的诊断、治疗、预后评价。BNP和NT-pro BNP在心衰的诊断和鉴别诊断、危险分层和预后评估上的意义已肯定。慢性心衰的排除标准：BNP<35 pg/ml、NT-proBNP<125pg/ml。而BNP＜100 ng/L、NT-proBNP＜300 ng/L为排除急性心衰的切点（Ⅰ类，A级）。但应注意测定值与年龄、性别和体质量等有关，老龄、女性、肾功能不全时升高，肥胖者降低。指南新推荐动态监测BNP和NT-pro BNP可作为评估心衰疗效评估的辅助手段。研究报道心衰住院期间BNP/NT-proBNP水平显著升高或居高不降，或降幅＜30％，均预示再住院和死亡风险增加。BNP/NT-proBNP水平降幅≥30％可作为治疗有效的标准。

新指南更新了慢性心衰药物治疗流程：伴液体储留的患者先应用利尿剂，继以ACEI或p受体阻滞剂，并尽快使两药联用，形成“黄金搭档”，无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成“金三角”。如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不满意，且窦性心律，静息心率≥70次/min, LVEF <35％，可再加用伊伐布雷定（IIa类，B级）。指南对困扰临床大夫的问题给予了具体建议：①ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间？过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，ACEI和β受体阻滞剂可与利尿剂同时使用。②ACEI与B受体阻断剂谁先谁后的问题？两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，才能发挥最大的益处。③ 强调尽早联合改善射血分数降低性心衰预后的三种药物：ARB/ACEI、β受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂，提出标准治疗的金三角概念。

所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用ACEI，除非有禁忌证 (Ⅰ类，A级)。心衰高发危险人群（阶段A），应该考虑用ACEI来预防心衰（Ⅱa类，A级） 。不能耐受ACEI的患者使用ARB (Ⅰ类，A级)。 所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用 β-受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受 (Ⅰ类，A级)。β-受体阻滞剂推荐美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛。

醛固酮受体拮抗剂的应用范围从NYHA III-IV 级扩大至II-IV 级，适用于所有EF≤35％, 已用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHA Ⅱ-Ⅳ级)（I类，A级）。AMI后、LVEF ≤40％，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）。醛固酮受体拮抗剂与β受体阻滞剂一样，具有降低心衰患者心源性猝死率的有益作用。但应避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害。

有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级）。新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，排水不利钠，可用于伴顽固性水肿或低钠血症者。已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状、LVEF≤45％的患者可加用地高辛，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合（Ⅱa类，B级）。

伊伐布雷定是慢性心力衰竭的治疗新进展，伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制If 电流，降低窦房结节律,减慢心率 。SHIFT研究提示在现有指南推荐的基础上加用伊伐布雷定，进一步改善心衰患者的预后。新指南对伊伐布雷定的适应证进行了规定。

心脏再同步化治疗（CRT）治疗在标准药物治疗基础上进一步改善心衰的预后是近年来心衰治疗的重要进展之一。晚近对轻到中度（主要为NYHAⅡ级）心衰患者所做的研究（MADIT-CRT、REVERSE和RAFT试验）及对这3项研究所做的荟萃分析显示轻到中度心衰，应用CRT延缓心室重构和病情的进展 。新指南对CRT适应证进行了扩展又加以严格限制。心功能条件放宽 由NYHA III-IV及扩大到 NYHA II级，EF≤35％ 。对QRS宽度及形态有更严格的限制，强调LBBB图形和QRS时限（LBBB图形：QRS时限≥130 ms，非LBBB图形：QRS≥150 ms）。还要求临床决策前有3～6个月的标准的药物治疗期。

既往的中国心衰指南，慢性心衰和急性心衰是分别编写的。新指南包括了急性心衰的内容，并与2010急性心衰指南基本一致，但更强调实用性。急性心衰的治疗目标是改善症状、稳定血流动力学状态、维护重要脏器功能、避免急性心衰复发、改善远期预后。

急性左心衰的处理流程中，首先给予吸氧、镇静，毛花甙C适用于房颤患者伴有快速心室率、严重收缩功能不全者（IIa，C）。静脉袢利尿剂（Ⅰ，B）应作为一线治疗及早应用，尤其是伴肺循环和（或）体循环明显淤血的急性心衰患者。对常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可用托伐普坦。当存在利尿剂抵抗，可采用增加利尿剂剂量、静脉推注联合静脉滴注、联合使用2种以上的利尿剂、小剂量输注多巴胺或奈西立肽（IIb，B）。

根据血压水平和肺部淤血状态选择应用血管活性药物。扩血管药物可应用于急性心衰早期阶段，但收缩压＜90 mmHg禁忌使用。常用药物有硝酸酯类药物（Ⅱa类，B级）、硝普钠（Ⅱb类，B级）、萘西立肽（重组人BNP）（Ⅱa类，B级）。萘西立肽通过扩张动脉、静脉、冠状动脉、排水排钠、抑制RAAS和交感神经，可改善血流动力学，应用安全，但不改善预后。ACEI在急性心衰中的应用仍有争议,急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用（Ⅱb类，C级）。 AMI后的急性心衰可以试用（Ⅱa类，C级），口服起始剂量宜小。在急性期病情稳定48 h后逐渐加量（Ⅰ类，A级），不能耐受ACEI者可应用ARB。

正性肌力药物适用于低心排血量综合征，血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。正性肌力药物包括多巴胺（Ⅱa类，C级）、多巴酚丁胺（Ⅱa类，C级）磷酸二酯酶抑制剂（Ⅱb类，C级）、左西孟旦（Ⅱa类，B级）。左西孟旦是钙增敏剂，有促进心肌收缩和扩血管作用，可用于正接受β受体阻滞剂的患者，冠心病患者应用不增加病死率。

血管收缩药物可用于应用了正性肌力药物仍出现心源性休克或合并显著低血压状态的患者。对存在深静脉血栓和肺栓塞高危风险，且无抗凝禁忌患者，建议低分子肝素抗凝治疗。射血分数降低性心衰患者出现失代偿和心衰恶化，如无血流动力学不稳定或禁忌证，可继续原有的可改善预后的优化药物治疗方案。

新指南对重症患者需应用的各种器械治疗进行了介绍，如超滤（Ⅱa类，B级）、无创呼吸机辅助通气（Ⅱa类，B级）、主动脉球囊反搏( IABP) 用于AMI并发心源性休克（I类，B级）、左心室辅助装置（Ⅱa类，B级）等，器械治疗大多用于改善临床症状或作为外科手术和心脏移植前过渡。

新指南体现了心衰治疗的新理念—整体防治、重在预防。在治疗上强调整体处理的观念，要将医师和患者（及其家属），医院、社区和家庭的作用，药物治疗和康复训练结合起来。建议规律的有氧运动可改善心功能状态和症状（Ⅰ，A），临床稳定的心衰患者进行心脏康复治疗是有益的（Ⅱa， B），应对患者进行整体（包括身体、心理、社会和精神方面）治疗，加强随访管理，以显著提高防治效果。新指南对规范我国心衰的防治工作，建立中国特色的心衰管理体制产生深远的意义。

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