葛均波院士详解2014-2015年度心血管病全景

葛均波院士

降脂治疗新理念及新型降脂药物

我们知道，降胆固醇治疗包括他汀类和非他汀类药物。在IMPROVE-IT研究公布之前，一直存在着争议，例如，非他汀类药物是否完全无用？非他汀类药物是否能降低心血管事件风险？低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是否越低越好？（NEJM：依折麦布联合他汀类药物降胆固醇可降低心血管事件风险(IMPROVE-IT研究) ）

IMPROVE-IT研究可以说是降脂理念的里程碑式事件，开创了血脂治疗的历史。它第一次证实，在他汀基础上加用非他汀类药物，即胆固醇吸收抑制剂依折麦布，有改善预后的作用。IMPROVE-IT研究10年结果显示，辛伐他汀加用依折麦布可显著减少高危患者的心血管事件，首次证实了非他汀类药物降胆固醇治疗可降低心血管事件风险。

葛均波院士评论道，降脂治疗溯本求源，回归本质。IMPROVE-IT研究首次直接证明了非他汀类药物的临床意义，再一次论证了胆固醇理论以及LDL-C学说的合理性，即更大程度降低胆固醇水平有重要意义。它对美国ACC/AHA血脂指南放弃LDL-C目标值的立场及目前指南中唯他汀独尊的观点形成了挑战，他汀类药物一枝独秀、唯我独尊的地位受到冲击。

对于确诊动脉粥样硬化性心血管病、但不耐受或不愿意接受大剂量他汀治疗的患者，联合应用他汀和依折麦布成为一种合理的选择。而且，常规剂量他汀加用依折麦布，不增加横纹肌溶解和肝酶增高的风险，安全性较好。

另一方面，新型降LDL-C药物，PCSK9抑制剂是否能撼动他汀的霸主地位？2014年至2015年，多项PCSK9抑制剂研究公布（FDA批准新型胆固醇药物（PCSK9抑制剂）），如LAPLACE-2（JAMA：evolocumab降LDL-C（LAPLACE-2 试验））、GAUSS-2（ACC 2014：GAUSS-2研究：evolocumab或可用于他汀不耐受患者 ）、ODYSSEY（ACC 2015：ODYSSEY CHOICE I和II试验为降脂治疗带来新选择）和OSLER试验（NEJM：PCSK9抑制剂Evolocumab可显著降低LDL-C水平和心血管事件（OSLER研究） ）。这一系列研究的公布，为高危患者带来了降脂新选择，包括家族性高胆固醇血症患者、LDL-C未达标患者、不能耐受他汀患者以及Lp(a)明显升高者。

不过，这类药物要进入指南，改变临床实践，还需要等待2018年结束的FOURIER研究。这是一项评估高危人群使用PCSK9抑制剂的心血管预后试验，万众瞩目，值得期待。随着研究结果的得出，届时PCSK9抑制剂可能冲击他汀类药物一枝独秀的局面。

RDN治疗何去何从

曾几何时，很多人以为，去肾交感神经术（RDN）是治疗难治性高血压的新希望。然而，随着去年SYMPLICITY HTN-3研究得出阴性结果，人们从当初非常兴奋的状态迅速跌入低谷（ACC 2014：解析SYMPLICITY HTN-3研究结果）。在后SYMPLICITY HTN-3时代，RDN治疗何去何从（ Symplicity HTN-3 后时代：经导管去肾交感神经术（RDN）研究新进展及未来方向 ）？

今年，又有多项RDN研究发表。其中真实世界的RDN研究，即全球SYMPLICITY注册研究（GSR）公布于欧洲高血压学会（ESH）2015年会。这项研究中，RDN的远期疗效得出了与SYMPLICITY HTN-3试验截然不同的结果。

GSR提供了RDN治疗难治性高血压患者的真实临床实践数据，是一项前瞻性、开放标签的注册研究。GSR研究随访6个月得出结果，在真实临床实践中，RDN术后6个月可显著降低血压，而且无长期安全性顾虑。

2015年发表于《柳叶刀》的DENERHTN研究，也重燃了RDN的希望（Lancet：肾动脉交感神经消融术加标准化阶梯治疗能有效缓解顽固性高血压(DENERHTN研究））。DENERHTN研究是在难治性高血压患者中进行的一项前瞻性、开发标签的随机对照研究。结果表明，RDN加标准化阶梯治疗能有效降低难治性高血压患者的血压，校正基线血压后两组的血压差异达到5.9 mmHg。

对于这些不一致的结果，该如何解读？首先要分析导致SYMPLICITY HTN-3研究得出阴性结果的可能原因。有评论者问道，RDN操作的有效性如何？如何评价消融效果及去神经化？这些问题仍然悬而未决。另外，随机分组前降压药物治疗时间过短，药效未完全稳定；接受RDN治疗的患者对药物依从性更好；与前期研究的入选人群有差异。这些方面均可能与阴性结果相关。

所以，现在全盘否定或全盘肯定RDN，还为时过早；RDN领域仍然年轻，需要更多、更有力的证据证实。

高血压卒中预防进展

我国开展的CSPPT研究是中国人自己的脑卒中一级预防研究，可以说是H型高血压精准医疗的里程碑。该研究对2万余例中国高血压患者平均随访4.5年，结果显示，在降压治疗的同时补充叶酸，可以显著降低首次脑卒中 的风险（JAMA：叶酸补充剂可减低高血压患者脑卒中的危险性（CSPPT试验））。

葛均波院士对此研究点评称，我国人群有自己的发病特点，例如卒中发生率高。另外，我国人群有自己的饮食特点，无强化叶酸饮食，这不同于美国整体人群谷物强化叶酸的公共卫生策略。我国人群中叶酸水平普遍偏低，个体血浆叶酸水平差异较大，H型高血压比例较高。至于遗传背景，则存在亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）基因多态性。

在降压基础上联合叶酸预防脑卒中，何种人群最受益？这需要考虑人群的基线叶酸水平，以及MTHFR基因型。

STEMI血运重建新策略

2013年发表的PRAMI研究表明，预防性经皮冠脉介入术（PCI）可降低ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的心血管不良事件风险。

近期公布的CvL PRIT研究同样显示，PCI术中同时处理非梗死相关动脉（IRA），即完全血运重建，可显著减少主要不良心血管事件（MACE），两组之间终点事件发生率的差异从随访1个月时即开始显现。

针对这一问题，另一项大型、前瞻性、对照试验是DANAMI-3 PRIMULTI研究。它同样说明，完全血运重建可显著降低主要终点事件风险，以及缺血所致的血运重建风险。

葛均波院士认为，CvL PRIT研究、DANAMI-3 PRIMULTI研究结果再次证实了PRAMI研究的结论，支持在急诊PCI过程中同时干预存在严重狭窄的非IRA。虽然这些研究结果与传统理念形成鲜明对比，但2014年欧洲指南仍然支持无休克或持续缺血的STEMI患者，只对IRA行血运重建。葛均波院士预测，在未来一段时间，指南很可能会改变其证据水平。

新型抗栓药物及抗栓治疗新策略

肝素还是比伐卢定？