CSMO 2014：徐建明教授谈胃癌的耐药机制和分子分型的探讨

在7月4日的第八届中国肿瘤内科大会上，中国人民解放军307医院的徐建明教授介绍了胃癌的耐药机制和分子分型。

随着紫衫类药物、三代铂、蒽环类药物为基础的三药联合应用，晚期胃癌患者的生存期有了一定的延长。但是，这种延长也很有限，即使是三药联合化疗，与两药联合化疗相比较，对生存期的延长一般都只有1—2个月的差别，而且三药联合方案带来的毒性也大。所以，化疗方案的选择需要考虑患者的身体状况、经济状况，还要在用药前评估方案本身可能带来的毒性和并发症。随着基因组学、蛋白质组学和功能分析技术的应用，使我们能对胃癌的特点、治疗效果进行指纹和遗传（genotype）分析，具备了探索胃癌耐药的分子机制和治疗前的分子分型的条件。  

耐药机制

1. 药物的转运和代谢

首先是药物的外排作用。我们已知的膜转运蛋白多数化疗药物如紫杉类、抗代谢类、和拓扑异构酶抑制剂等药物的外排清除有关。其次是药物的激活和失活。这个过程可能因药物的类型不同而不同，如铂类药物的失活与含硫基的谷胱甘肽有关；细胞内相应酶缺乏时，5-FU和甲氨蝶呤不能代谢成活性成分；口服的卡培他滨只有通过胸腺嘧啶磷酸化酶（TP）代谢成5-FU才能起作用，但是，编码此酶的基因如果发生甲基化，就会导致卡培他滨耐药。伊立替康能被尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶(UGTIA1)失活，而UGTIA1受启动子区DNA甲基化的负调控。

2. 药靶的改变

耐药与药靶基因的突变、表达水平的变化有关。如TS酶抑制剂5FU，在抑制TS后，因为负反馈的调节，使TS酶表达升高。肿瘤是高度依赖于癌基因的激酶突变，对靶向药物的耐药常常是因为其靶点--看门基因的继发突变引起。

3. DNA的损伤修复

许多化疗药物能直接或间接诱导DNA的损伤，而细胞对DNA损伤的反应是修复或死亡。其中，DNA的损伤能诱导细胞周期阻滞，从而使细胞获得修复损伤的时间。一些肿瘤细胞会因为癌基因或抑癌基因的变异，影响细胞周期的阻滞。基因组的不稳定性是肿瘤异质性和对化疗、分子靶向药物耐药的主要原因。其中，染色体不稳定性（CIN）包括其组成数目和结构的不稳定性，是最常见的基因组不稳定性。研究表明，CIN基因与紫衫类药物的原发和继发耐药相关。

4.下游的耐药机制

如果肿瘤细胞内积聚足量的药物，对药靶发挥作用后，治疗效果就取决于细胞对药物的反应。但是，无论是对化疗还是靶向药物，肿瘤细胞都存在一种逃避损伤的机制，就是适应性反应（adaptive response），促使肿瘤最终得以生存。另外，作为变化过程的一部分，调控细胞凋亡的通道会失活。自吞噬作用是细胞为维持生物合成和生存，通过溶酶体降解通道，降解细胞内的细胞器和蛋白质的过程。这种作用其实是肿瘤的自相矛盾的过程。一方面是作为肿瘤的抑制通道，抑制肿瘤的发生，另一方面是在抗肿瘤药物的作用下，作为耐药机制，促进细胞生存的过程。

5. 适应性反应促进耐药

肿瘤细胞对化疗及靶向药物的适应性反应主要有以下几个机制：促生存通道的激活；癌基因旁路和多余通道的激活；上皮到间质细胞转化（EMT），这种转化增加了肿瘤的侵袭能力，同时也增加了耐药性。

6. 肿瘤微环境

实体肿瘤的微环境是由胞外基质（ECM）、癌症相关的成纤维细胞、免疫和炎性细胞、以及血管组成。微环境为肿瘤细胞免受化疗药物的打击提供了避难所，同时也为肿瘤逃避凋亡，产生继发耐药提供了条件。整合素是细胞表面的粘附分子，起到连接细胞和ECM的作用。整合素表达升高能增加肿瘤细胞的存活和耐药。研究发现，整合素介导的ECM粘附能改变细胞对化疗药物的反应。

分子分型

胃癌是异质性非常大的肿瘤，根据其基因组分型也就相当复杂。据统计，对已知的驱动基因的分析统计，胃癌中HER扩增占22%，FGFR扩增占6%，C-MET扩增占2%，EGFR扩增占2%，KRAS扩增占9%，PIK3CA突变占22%，HER2突变占5%，kRAS突变占4%，BRAFV600E突变占2%，等等。另外，还存在35%驱动基因不明的胃癌。早在1965年，Lauren分型将胃癌分为肠型和弥漫型。其中，对于肠型胃癌，不但从病理形态上认为有腺体形态，并且从流行病学和肿瘤的发生学上进行了描述，认为高危地区肠型胃癌多见，其发生是从胃炎—化生—异常增生—胃癌；而弥漫型胃癌的发生无地区差别，肠型胃癌预后好于弥漫型。