胰腺术后常见并发症防治专家共识解读

　　前言

　　胰腺的解剖位置深，周围毗邻重要脏器及大血管，手术难度大，以往胰腺手术死亡率高达10%～20%。随着技术的进步，胰腺手术的安全性得到逐步提高，手术死亡率降至5%以下。胰十二指肠切除术等重大胰腺手术在各级医院得到逐步开展和推广，但其术后并发症发生率仍高达30%～50%。

　　为规范胰腺术后并发症的诊断及分级标准，指导临床实践，2010年中华医学会外科学分会胰腺外科学组牵头，组织国内各大胰腺外科中心的专家，参考国际相关标准及指南，制定了我国的《胰腺术后外科常见并发症预防及治疗的专家共识（2010）》（以下简称《共识》）。

　　该共识首次对胰腺术后并发症的预防、诊断及治疗进行了规范，旨在帮助广大普通外科医师提高胰腺手术后并发症的防治水平，更重要的是与国际接轨。笔者参与了《共识》的起草和制定，现结合其具体内容、本单位经验及国际相关指南进行解读、探讨。

　　胰瘘

　　分级

　　·胰瘘是胰腺手术后最常见的并发症，亦可继发腹腔出血、感染等其他并发症；由于其严重的危害性，有学者甚至称其为胰腺手术的“阿喀琉斯之踵”。

　　·因为国内既往无统一的胰瘘诊断标准，各单位关于胰瘘发生率的报道相差甚大，低者仅3%～5%,高者可达50%左右。

　　·《共识》参考目前国际应用最为广泛的国际胰瘘研究组（ISGPF）标准并细化具体指标、不同情况分级，有助于我们贴近临床实际，因此值得推广。

　　预防

　　·术前：纠正患者贫血、改善营养状况等处理可在一定程度上预防胰瘘的发生；

　　·术中：《共识》强调了胰腺消化道重建方式在预防术后胰瘘方面的重要意义，且术者可根据自身经验、胰腺质地等因素，选择自己最熟悉、最可靠的胰腺吻合方式；

　　·术后：预防措施包括营养支持、维持有效循环血量等，目前对术后应用生长抑素类药物能否有效预防胰瘘发生仍有争议。

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　　治疗

　　·一旦发生胰瘘，可根据级别、患者一般情况、有无其他并发症等决定具体方案。

　　·在未合并腹腔感染及出血的情况下，保守治疗是首选，可采取禁食、通畅引流、肠内外营养支持、控制感染等措施；须强调的是，应妥善固定腹腔引流管，保持其引流通畅（尤为重要）；多数胰瘘均可通过保守治疗痊愈。

　　·生长抑素类药物可减少胰液引流量，可能利于窦道的愈合；对引流不畅、合并严重腹腔感染或出血患者可考虑手术，手术方式可根据具体情况决定；恢复通畅引流、清除感染灶仍为手术的主要目的。

　　术后出血

　　分级

　　·术后出血是胰腺术后另一个较常见、凶险的并发症。

　　·《共识》综合出血部位、时间、严重程度三要素，按病情严重程度将术后出血分为A、B、C三级。

　　治疗

　　·A级可不用处理，密切观察病情变化，对严重的早期出血多考虑术中止血不确切、结扎线脱落等原因，可能需再次手术。

　　·对胃肠道出血应首选内镜治疗，若内镜止血失败可考虑手术。

　　·对于迟发性出血，首先应补充血容量，保持血流动力学稳定，并行血管造影、内镜等检查以明确出血部位并给予介入栓塞、内镜下止血等治疗；对上述治疗无效者应积极行手术探查。

　　胃排空障碍

　　分级和诊断

　　·以往关于胃排空障碍的诊断标准不统一。

　　·在《共识》中，满足下列任意一条即可进行胃排空障碍的诊断：术后胃管放置超过3天、拔胃管后因呕吐等重新置管、术后7天后仍不能进食固体食物。

　　·根据置管时间、是否需要应用胃肠动力药等分为A、B、C三级。

　　治疗

　　·目前尚无统一的成熟模式。

　　·维持患者水电解质平衡以保持其内环境稳定、给予促胃肠动力药物以及营养支持为治疗的基础，对心理负担较重的患者给予加强心理疏导、进行心理暗示等心理治疗亦有助于病情恢复。

　　·多数患者经上述治疗后3～6周即可恢复，但仍有病程长达3个月之久者。

　　·对合并腹腔内感染或瘘者，须行穿刺引流。

　　·须注意的是，对于电解质平衡，除须纠正常见低钾血症外，还应注意可能同时存在的镁、钙、磷等微量元素的缺乏。 

　　(中国医学科学院 北京协和医院外科 张太平)