患者突发心律失常，别慌！学会6招，从容应对
2019-06-28 CMT 中国医学论坛报今日循环
心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，还需考虑基础疾病及纠正诱发因素。近日，在第十九届中国心律学大会，中国医学科学院阜外医院朱俊教授围绕“心律失常的紧急处理原则”进行了精彩报告。我们将要点整理如下
原则一 识别和纠正血流动力学障碍
血流动力学不稳定可以是心律失常本身造成；也可以是在有基础疾病情况下发生心律失常所致，如急性心梗时发生多形性室性心动过速，在稳定的慢性心功能不全的基础上出现恶性心律失常。
合并严重器质性心脏病或心功能不全时，虽然心律失常频率并不十分快，但可造成严重缺血或心功能障碍加重。例如这位患者：陈旧心肌梗死病史，有反复缺血和心衰。室速发作频率156次/分，血压降至70/40 mmHg，出现休克征象。
如何根据血液动力学状态处理心律失常？
在血液动力学不稳定时，不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率。严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常。对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全；心动过缓者需使用提高心率的药物或置入临时起搏治疗。
血流动力学稳定时，根据患者的症状确定治疗原则。需要注意的是，稳定是相对的，有可能发展为不稳定的心律失常（如持续室速）。伴有症状的阵发或持续快速心律失常原则上进行处理。处理策略根据情况决定，包括药物、电复律，食管心房调搏等。
原则二 纠正与处理基础疾病和诱因
常见的基础疾病包括心肌缺血、心衰、器质性心脏病。常见诱因包括电解质紊乱、血气和酸碱平衡紊乱、药物因素等。
基础疾病的诊断
应根据病情的轻重危急程度，采取不同策略。如果心律失常病情危急，基础疾病诊断程序需简单化，以抢救心律失常为主：例如简单询问既往有无心脏病，本次发作的时间症状，体检主要了解有无血液动力学障碍。如果心律失常病情较稳定，可以较详细询问病史，进行体检和有关实验室检查。
基础疾病与纠正心律失常的关系
基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾。
根据基础疾病与心律失常的急迫程度确定治疗策略。例如：
急性心肌梗死合并室早：第一时间行急诊PCI
急性心肌梗死合并持续性室速、室颤：第一时间处理心律失常
确定心律失常处理策略时，要考虑基础疾病和诱因的情况，例如：
原则三 权衡获益和风险
对于危及生命的心律失常，应采取积极措施加以控制，追求治疗的有效性；对于稳定性心律失常，应考虑治疗措施的安全性，避免过度治疗。
如果遇到治疗矛盾，处理原则是首先顾及主要矛盾，及当前对患者危害较大的方面。例如：既往心动过缓患者，此次发生室上性心动过速，如何选择？
药物治疗
食管心房调搏
既要终止心动过速，又要防止心脏停搏，此时药物治疗顾虑较多，可选食管心房调搏。
又例如：
阵发房颤患者，室率140次/分，平时心率50次/分。
——如果房颤发作时有明显心绞痛，而平时无明显症状：建议终止房颤
——如果房颤发作时有心悸，但终止后有长间歇，可致晕厥：建议控制心室率
——两者中间的情况：酌情处理最主要的情况
原则四 兼顾治疗与预防
心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作。在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患者可能需应用口服抗心律失常药物，如有适应证，建议射频消融或起搏治疗。
短期使用抗心律失常药物预防复发，要考虑心律失常和药物的药代动力学特点。
——室性心动过速较易于复发，尤其合并器质性心脏病者，常需药物维持预防（室性心律失常风暴）；
——房颤不易终止，有时仅可控制心室率，需要药物维持治疗；
——若需治疗室性早搏或短阵室速，往往也需要维持治疗；
——多数抗心律失常药静脉注射半衰期短，无法维持长时间的疗效，因此需要在负荷量后给静脉滴注维持，直至口服抗心律失常药发挥作用。
原则五 对心律失常本身的处理
·终止心律失常：恶性的心律失常和有可能发展到恶性的心律失常（如室颤、持续单形室速），以及症状明显的心律失常（如室上性心动过速），需要采取终止措施。
·改善症状和血液动力学：有些心律失常不容易立刻终止，但快速心室率会使血液动力学状态恶化或伴有明显症状，如伴有快速心室率的心房颤动、心房扑动。减慢心室率可稳定病情，缓解症状。
原则六 急性期抗心律失常药物的应用
药物的选择应兼顾基础疾病、心功能状态、心律失常性质。
应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。
序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速／心室颤动风暴状态或其他顽固性心律失常处理时才考虑。
需要联合药物治疗的患者一般病情较重，情况较复杂，一定要考虑综合治疗措施（如改善一般状态，改善内环境，IABP，血运重建等），不能只依赖抗心律失常药物。联合治疗一定要注意安全性，注意副作用的观察。
小结
对于急性心律失常，应把握：
1个稳定：血流动力学状态稳定
3个纠正：纠正基础疾病、诱因、心律失常；
3个兼顾：兼顾预防；兼顾效益与风险；药物的选择应兼顾基础疾病、心功能状态、心律失常性质。
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