Am J Med：以心包炎为首发表现的类风湿性关节炎-案例报道
2016-01-19 Mechront 译 MedSci原创
患者男，50岁，因“心绞痛12小时”就诊。既往有高血压、2型糖尿病、痛风史；曾感有潜伏期结核感染治疗史。入院评估患者急性冠脉综合征和肺栓塞的可能性小。入院后20小时患者出现胸骨下疼痛，心电图提示ST段抬高1mm，肌钙蛋白4.67 ng/mL (正常: < 0.09 ng/mL)，超声心动图未见明显异常，冠状动脉造影未见明显异常，ESR 97 mm/Hr，CRP 305.8 mg/L。考虑心肌
患者男，50岁，因“心绞痛12小时”就诊。
既往有高血压、2型糖尿病、痛风史；曾感有潜伏期结核感染治疗史。入院评估患者急性冠脉综合征和肺栓塞的可能性小。
入院后20小时患者出现胸骨下疼痛，心电图提示ST段抬高1mm，肌钙蛋白4.67 ng/mL (正常: < 0.09 ng/mL)，超声心动图未见明显异常，冠状动脉造影未见明显异常，ESR 97 mm/Hr，CRP 305.8 mg/L。考虑心肌心包炎，予以吲哚美辛和秋水仙碱治疗，在接下来的几周患者仍有肋膜炎的胸痛、呼吸困难、倦怠、食欲不振、盗汗、体重下降等表现。
出院后8周查心脏MRI提示残余心肌炎症，血流动力学不显著的心包积液，以及左侧大量胸腔积液（如图）。 ESR 86 mm/Hr，CRP 63.2 mg/L，类风湿因子阳性(82 IU/mL)，抗核抗体阴性，QFT-G阴性。诊断性胸腔穿刺发现血性胸腔积液，淋巴细胞为主，细菌、真菌、病毒培养阴性，细胞学检查阴性。
渗出性胸腔积液的鉴别诊断包括恶性肿瘤、感染和系统性炎症性疾病。大约有50%的胸腔积液与恶性肿瘤有关。淋巴细胞性积液(淋巴细胞> 80%)可能是由于恶性肿瘤(淋巴瘤)、结核结节病、乳糜胸、类风湿性关节炎(RA)和yellow-nail综合症导致。
本例患者胸腔积液培养和细胞学检查均为阴性。腺苷脱氨酶低（14.5 U / L）和活动性肺结核已除外。血清抗环瓜氨酸肽抗体水平明显升高（＞250 U），初步考虑诊断类风湿关节炎（RA）。
患者的胸腔积液自行消退，且在六个月内没有复发。初始实验室异常指标包括贫血、血小板减少症、急性肾损伤、炎症标志物的升高等，对其进行不含免疫抑制的标准化治疗。然而，在接下来的几个月里患者出现关节痛，尤其是在他的手腕和肘部，并开始硫唑嘌呤治疗。
类风湿性关节炎是一种激进型系统性炎症疾病,通常在不知不觉中发生发展。心脏RA的表现包括心包炎、心肌炎、冠状血管炎。约30 - 50%的RA患者有心包炎的后期证据，只有不到10%的RA患者以心包炎作为临床表现。RA患者进行心脏MRI检查出的亚临床心肌异常也不少见。虽然RA患者并发心脏或肺部并发症并不少见，不过以心包炎作为RA的初始临床表现还是十分罕见的。
原始出处：
Adam J. Mitchell, Tamas Alexy,et al.Rheumatoid arthritis presenting as acute myopericarditis.Am J Med.doi:10.1016/j.amjmed.2015.12.024
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