不止红斑狼疮！羟氯喹还可以治疗这些风湿病

羟氯喹是一个非常“古老”且经典的抗风湿药物，诞生于 1944 年，1955 年正式上市。它是氯喹的羟基衍生物，属于 4⁃氨基喹啉类抗疟药，具有抗炎、免疫调节等主要药理作用，在心血管疾病、肾脏疾病、肿瘤、风湿等领域中均有应用，本文主要梳理羟氯喹在风湿科领域的应用。

羟氯喹用于治疗系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）已得到广泛认知，一般而言，除有禁忌症外，任何疾病活动程度和类型的 SLE 患者均应使用羟氯喹或氯喹治疗（羟氯喹占所有风湿性疾病抗疟药物处方的95%）。羟氯喹在系统性红斑狼疮治疗中的地位可见一斑。

羟氯喹作用机制包括：通过阻断抗原呈递、抑制促炎症细胞因子和前列腺素合成、抑制 TLR 信号传导、阻断 DNA 与 DNA 抗体的反应而发挥免疫抑制作用。

羟氯喹治疗轻度 SLE 的效果更好，特别是对长期用药的患者。羟氯喹除可以改善 SLE 皮疹、关节痛等临床症状外，还可以改善脱发，减少感染和血栓形成风险，改善心脏情况，有助于狼疮性肾炎的缓解，减少多脏器损伤，改善  SLE 的长期生存率。持续羟氯喹治疗对预防孕期狼疮复发也有重要作用 。 

• 2007 年《柳叶刀》杂志推荐羟氯喹作为 SLE 治疗的基础用药。

• 2008 年发表的欧洲风湿病联盟(EULAR)专家共识均将羟氯喹推荐为 SLE 的主要治疗药物。

• 2020年《中国系统性红斑狼疮指南》：推荐无禁忌症的患者长期使用羟氯喹作为基础治疗药物。

• 2021年《亚太系统性红斑狼疮管理共识》：建议所有 SLE 患者常规使用羟氯喹（有禁忌症者除外），剂量≤5mg/kg/d。

羟氯喹在类风湿关节炎（rheumatoid Arthritis，RA）的长期治疗中发挥着重要作用。可用有轻度疾病活动度的患者的免疫调节剂，或有中重度疾病活动度患者的辅助治疗。队列分析结果表明使用羟氯喹的 RA 发病率显著降低，可以延缓侵蚀性关节炎的进展 。

我国《2018 年类风湿关节炎诊疗指南》删除了关于 HCQ 单药治疗的推荐。但是目前来说在我国 HCQ 仍是治疗RA的优选传统合成改善病情抗风湿病药物(csDMARDs)，横断面研究显示我国HCQ的使用以联合用药为主（占95％）。

二联用药方案：氯喹（HCQ）+甲氨蝶呤（MTX）或柳氮磺吡啶（SSZ）

临床工作中以 HCQ+MTX 联合方案最为常见，这两个药物联用可以起到效果 1+1>2，副作用则是 1+1<<2。药代动力学研究表明，HCQ+MTX 治疗可提高 MTX 的血药浓度，发挥协同增效作用，还可以通过降低 MTX 的峰值浓度（Cmax）减轻药物的急性肝损害。

三联用药方案：羟氯喹（HCQ）+甲氨蝶呤（MTX）+柳氮磺吡啶（SSZ）

三联用药可以说是传统合成改善病情抗风湿病药物（csDMARDs）方案的“天花板”了。三药联合可以更好地控制病情的活动度，这可以满足大部分 RA 患者的治疗需求。如果疗效仍然不佳可能就要考虑改用或者加用生物制剂改善病情抗风湿病药物（bDMARDs）或联合靶向合成改善病情抗风湿病药物（tsDMARDs）了。

羟氯喹可在一定程度改善患者的眼部干燥和口腔干燥症状，使炎性指标血沉（ESR）、免疫球蛋白（IgG）下降、改善皮肤红斑症状、以及降低疲劳程度和改善关节疼痛症状。

在中国,羟氯喹单药治疗主要用于无重要脏器受累的干燥综合征患者。治疗 1  年左右可改善患者干燥疲乏症状, 降低 ESR 及免疫球蛋白水平, 改善 ESSDAI 评分及医师对疾病总体评分。

羟氯喹具有抗炎和抗血栓形成的特性并具有抗凝血作用，可预防抗磷脂抗体(APL)诱导的胎盘损伤

一项将 HCQ 用于治疗红斑狼疮的开放标记的法国研究结果显示：HCQ 用来治疗血栓性 APS 具有重要的价值，可以有效降低血栓形成风险。在欧洲的一项回顾性研究中，将 HCQ 添加到常规治疗中用于治疗红斑狼疮孕妇，可显著改善难治性产科 APS。孕期以及胎儿出生后的随访数据均证明了 HCQ 对母亲和胎儿的总体安全性。

《抗磷脂综合征诊断与处理专家共识》建议：对于常规治疗失败的 APS、合并 SLE 或其他全身性自身免疫性疾病的 APS、高风险 aPLs 谱和有血栓形成史的 OAPS 患者，建议妊娠前根据抗体滴度等情况，应用羟氯喹200~400mg/d。

羟氯喹是较安全的抗风湿药物之一，很少发生严重不良反应。常见的不良反应包括胃肠道，如恶心，呕吐，腹泻，厌食等，可予减半剂量或停药观察，待症状缓解后仍可恢复原剂量。

另一种重要的不良反应是视网膜病变，也是限制该药长期使用的主要因素。视网膜病变的发生率与累积剂量和疗程正相关。《2020 年中国系统性红斑狼疮指南》中推荐对服用羟氯喹无高风险因素者进行基线和 5 年后的年度眼科检查，而对发生视网膜病变高风险患者的患者，服药前与服药后每年需进行 1 次眼科检查，以检测药物带来的不良反应。