程钧医生：肺部结节（≤2 cm）楔形切除胸外科全国专家共识（2023版）解读

随着外科围手术期微创理念的进一步深化，高新手术设备的进一步研发和国家癌症中心对胸部肿瘤，尤其是肺癌诊治质控工作的进一步推进，胸部疾病（包括胸部肿瘤）的诊治进入到规范化及微创精准手术的重要阶段。如何实现胸部疾病（包括胸部外伤）微创化治疗及质控目标，胸外科专科及相关诊治环节的临床共识（指南）的进一步推进和解读具有重要意义和基层示范应用价值。

本期推出的五大胸外科全国临床专家共识从不同的维度对胸外科围术期诊治的重要环节形成共识，将为临床诊治及诊治质控的标准化推进带来重要价值。

浙江大学医学院附属第一医院胸外科团队在全国各大知名临床中心及专家学者的共同努力下形成了相关系列临床共识。共识的制定与解读将对胸部疾病诊治同质化及规范化基础上的个体化产生重要的临床意义及应用价值。

肺癌是全球癌症相关死亡率最高的恶性肿瘤^[1]。早期非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）的治疗标准是根治性肺叶切除术，而近年来的各项临床研究表明肺部结节进行亚肺叶切除术不劣于标准肺叶切除术，甚至能改善患者预后，对患者术后肺功能影响更小，住院时间更短，术后生活质量更高^[2-4]。这些重要研究发现对于推进胸外科肺部结节的楔形切除形成行业共识与规范具有切实有效的积极意义。全国专家们根据近年来国内外肺部结节楔形切除的临床研究进展，结合我国胸外科领域楔形切除的治疗规范，共同撰写了本次肺部结节（≤2cm）楔形切除的全国专家共识。本共识从以下方面进行了整理：（1）肺部结节（≤2 cm）楔形切除的适应证；（2）肺部结节（≤2 cm）楔形切除所需的切除范围；（3）肺部结节（≤2 cm）适合楔形切除的方式。本次共识最终就8条推荐意见达成共识，并整理出5条尚存在争议、有待更多证据明确的意见，整合了全国胸外科各中心专家同道的意见，使得肺部结节（≤2 cm）的楔形切除更适应我国国情，使得肺部结节（≤2 cm）的楔形切除更加规范化、同质化地应用于临床。未来应基于我国肺癌诊治特点积累更多相关研究内容，优化肺部结节的治疗决策。同时，提出肺部楔形切除的专病机器人的研制，对未来肺部楔形切除术做到精准、快捷、经济及治疗效果同质化，具有十分重要的规范化指导意义。

1 肺部楔形切除术的适应证

推荐1：胸部CT发现的肺部小于2cm且实性成分占比（consolidation tumor ratio, CTR）小于25%的混合型GGO或纯GGO可选择肺楔形切除（2A）。

专家解读：根据目前多项临床研究以及全国各大中心胸外科专家们的临床经验，考虑目前肺部混合型磨玻璃结节或纯磨玻璃结节的手术预后是十分满意的，对于目前较公认的小于2cm肺部结节且实性成分占比少于25%的肺部结节，楔形切除是一种优势选择，不仅减少肺部损伤，且可以简化手术难度，减少手术时长，减少围术期并发症可能，减少经济支出，且达到根治肿瘤的效果^[4-7]。

推荐2：胸部CT发现的肺部实性高危结节或短期随访后进展的实性结节，PET/CT为可选的筛查方案（2A）。

专家解读：对于非推荐1内的小于2cm的结节，如临床中考虑高危的实性结节，或者是根据随访要求随访后有进展的实性结节，PET/CT是一种可靠的筛查方案，避免因结节短期发展错过最佳治疗时机。

推荐3：对于术前尚未明确是否为肺部恶性肿瘤的病灶，可以行楔形切除的结节优先选择楔形切除，待术中病理报告决定是否进一步手术（2A）。对于术中冰冻病理证实为良性的肺部结节，实施肺楔形切除即可（1A）。

附录4：肺部结节的CT值，作为反映其实际内在构成的密度指标，对于胸外科医师判断其病理性质可能有重要参考价值，也是肺部结节手术方式选择的重要参考指标之一。但因CT机器的型号、规格、扫描层厚、患者体位、结节内渗血等，均可对其测量结果造成影响。因此，目前尚无研究明确得出关于准确预测肺部结节病理性质的CT值阈值的报告。针对CT值阈值是否在辅助判断肺部结节病理性质方面具有价值，尚待更多研究发表支持。

专家解读：目前根据医生经验及部分AI技术辅助，可对肺部结节进行一定的危险程度分级，但目前尚无根据CT表现完全准确判断病理学诊断的技术，有待更多研究发表支持。对于非推荐1内的结节，如考虑高危需要手术明确的，可以优先选择楔形切除，待术中病理报告决定是否需要扩大切除及淋巴结清扫。

推荐4：肺部结节（≤2cm）术中冰冻病理为非侵袭性肺部肿瘤，如微浸润性癌，可选择肺楔形切除术及伴或不伴淋巴结采样（1A）。

附录1：对于术中冰冻病理报告为浸润性腺癌且CTR小于50%的肺部结节（≤2 cm），应采用的手术方式仍存在争议，包括肺叶切除术、肺段切除术、肺楔形切除术。

附录2：肺部结节（≤2 cm）病理为NSCLC且包含微乳头、实性亚型、黏液、复杂腺体结构、低分化或未分化成分等复发高危因素，不建议行肺楔形切除术。但术中冰冻很难准确报出危险亚型。

附录3：病理类型为SCLC的肺部结节（≤2 cm），根据目前NCCN SCLC诊疗规范推荐，建议行前哨淋巴结活检，如淋巴结没有明显转移（I期-IIA期），仍建议行肺叶切除。如淋巴结存在转移（IIB期以上），治疗方案存在争议，可选择姑息性肺楔形切除或肺叶切除术。

专家解读：以上1条推荐及3条附录为基于术中冰冻病理为指导的手术方式选择。如若手术中明确病理为非侵袭性肺部肿瘤的，则楔形切除保证切缘即可。如若为侵袭性肺部肿瘤，目前存在一定争议，特别是符合推荐1的浸润性腺癌，根据有前瞻性研究结果推荐行包括肺楔形切除在内的亚肺叶切除术即可，但业内仍有一定争议[8]。如若为恶性程度较高的病理亚型，则建议继续行肺叶切除术，但因各地术中冰冻病理报告的准确性及详细程度存在差异，如何使术中冰冻更加有效符合临床需求，仍需胸外科学及病理学同道的进一步合作推动改进。如若为小细胞癌，多为术中意外发现，目前主流观点为继续肺叶切除及淋巴结清扫，但若明确淋巴结存在转移，肺叶切除对于病人生存的意义有待商榷，可根据该争议做更多研究明确。

推荐5：患者全身状况无法耐受肺叶切除术或手术风险过高，经综合评估后，可选择妥协性肺楔形切除术，术后辅以其他非手术治疗方案（2A）。肿瘤已进展至中晚期无法根治切除，可选择肺楔形切除术作为获取病理学诊断的一种候选方案（2A）。

专家解读：楔形切除术在一定程度上可以理解为诊断性治疗，在手术中是最小的操作，在检查中是最终的办法。对于无法耐受肺叶切除术或手术风险过高，经综合评估后，可选择妥协性肺楔形切除术，相对于穿刺，可获得更全面的病理学诊断，且可以达到减少瘤负荷效果。部分患者在手术中意外发现肿瘤进展至中晚期无法根治切除，同样可以妥协性肺楔形切除术，达到病理学诊断及部分治疗效果。

推荐6：多发肺部结节手术选择应当慎之又慎，原则上应当以切除高危病灶为主要目标，尽可能保留肺功能，优势部位的楔形切除为最优选择。获得肺部结节的病理诊断、分子诊断有利于制定下一步治疗方案（2B）。

专家解读：越来越多的患者发现非转移性多发肺部结节。多发肺部结节手术选择应当慎之又慎，若多发肺部结节无法完全切除，原则上应当以切除高危病灶为主要目标，尽可能保留肺功能，以获得肺部结节的病理诊断、分子诊断，有利于制定下一步治疗方案^[9]。

2 肺部结节（≤2 cm）楔形切除所需的切除范围

推荐7：纯磨玻璃肺部结节（≤2 cm）楔形切除冰冻切片证实切缘阴性，无瘤切缘应至少大于5 mm（2A）。含实性成分肺部结节（≤2 cm）楔形切除冰冻切片证实切缘阴性，无瘤切缘应大于肿瘤最大直径（2A）。

专家解读：肺部楔形切除要达到肺叶切除治疗效果，应保证无瘤切缘的安全，根据《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2022版）》建议，纯磨玻璃结节无瘤切缘应至少大于5 mm。而对于含实性成分的肺部结节，恶性程度较纯磨玻璃结节高，专家组建议无瘤切缘应大于肿瘤最大直径^[10]。

3 肺部结节（≤2 cm）适合楔形切除的方式

推荐8：手术以无瘤原则为前提（参照推荐7），肺楔形切除应尽量缩小切除范围，保障患者术后肺部功能的恢复（2A）。对于难以实现肺楔形切除术切除的小结节（≤2 cm），仍建议采用肺段、亚段、联合亚段、联合肺段切除术（2A）。

附录5：目前肺部楔形切除的微创手术方式，由于切口位置、手术器械的限制以及术者经验的影响，存在一定比例的楔形切除难以达到理想的标准切缘，即在尽可能保留肺功能的同时，又尽可能降低复发率。在人工智能快速发展的时代，研发肺部楔形切除的专病机器人正在成为可能。通过该种机器人的辅助，术者可以在胸腔内完成结节的定位、切除范围规划、肺部结节切除等内容，对未来肺部楔形切除术手术做到精准、快捷、经济及治疗效果同质化，具有十分重要的意义。

专家解读：肺部楔形切除，根据手术医生的经验、习惯、器械的不同，手术方式多种多样，目前要做到同质化、一致性很难，但整体原则是在确保完整切除的情况下，尽量缩小切除范围，保障患者术后肺部功能的恢复。部分不适合肺楔形切除术切除的小结节（≤2 cm），仍建议采用肺段、亚段、联合亚段、联合肺段切除术。而要真正做到肺部楔形切除的同质化、一致性，肺部楔形切除的专病机器人为未来发展趋势，专病机器人的研制对未来肺部楔形切除术做到精准、快捷、经济及治疗效果同质化，具有十分重要的意义。

专家述评

肺癌的早筛、早诊、早治极大地推动了胸外科微创手术治疗的发展。肺部结节（≤2 cm）楔形切除手术是目前最常见、手术量最大的术式。肺楔形切除术是目前手术方式中最难以标准化、同质化的术式。以切缘无瘤和最大限度保留肺功能为基本原则的肺切除术亟待形成全国专家共识填补该领域行业共识空白。本共识的形成将进一步推动手术的标准化、规范化、同质化，并进一步探索多学科治疗理念下肺楔形切除术的疗效和安全性的最大化。结合高新技术的不断推动与发展，期待进一步推动肺部楔形切除智能定位和切除路径设计（楔切导航地图），实现智能楔切机器人的进一步研发。

参考文献

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