术后谵妄，还可能与术中低血压有关？

『术中低血压』是麻醉过程中最常见的不良反应之一，一般是由于麻醉药物降低了心输出量和血管张力，与术中低血压相关的并发症，如心肌损伤、肾损伤或脑卒中等，一直是近年来围术期研究的重点。

然而，低血压对谵妄的影响往往被临床医生忽略，甚至还将术后谵妄视为与麻醉手术相关的不可避免的“小问题”。

『术后谵妄』(POD)常见于外科手术后，是由于大脑功能受损而发生的一种并发症。主要发生在术后24~72 h，其症状包括易怒、焦虑、睡眠障碍、记忆力减退、思维能力下降和语言表达能力减弱。

术后谵妄常见的易感因素有：

• 老年：高龄(≥65岁）是术后谵妄的易感因素。

• 基础疾病：(1)认知功能储备降低；(2)生理功能储备降低；(3)营养摄入不足；(4)并存其他疾病。

• 药物：术前应用药物品种过多，预示发生术后谵妄的风险增加。

• 遗传因素：ApoEδ-4等位基因可使术后谵妄的发生率增加。

事实上，术后谵妄是老年人外科手术后面临的主要问题，术后谵妄会延长住院时间，降低远期的认知能力，并最终导致死亡。

随着老龄化社会的到来，确定可控的风险因素以预防术后谵妄的重要性与日俱增。近期郑大一附院杨建军教授团队一项回顾性队列探究了术中低血压与术后谵妄的关系。

01 背景介绍

术中低血压经常发生在手术过程中，可能会减少重要器官的氧或血流供应，造成心脏、肾脏和大脑损伤。关于术中低血压与POD之间的关系，证据尚不明确。但有研究认为术中低血压可能会减少脑灌注，继而干扰脑部氧供需平衡，甚至造成脑损伤，进而导致POD的发生。

有相关研究表明，青少年或成年人的大脑对缺血缺氧有一定的耐受能力，而由于动脉弹性较弱和其他合并症，全身麻醉状态下老年人的耐受能力会减弱。手术期间一定时期的低血压可能会损害患者大脑，导致神经系统并发症，包括 POD。

因此，研究团队推测术中低血压可能会导致 POD 的发生，并研究了胸外科和骨科手术后老年人术中低血压与POD发生率之间的关系。

02 材料与方法

研究收集了2021年1月至2022年7月在郑州大学第一附属医院接受胸外科或骨科手术的605名老年人的临床数据。

纳入标准：

(1) 在全身麻醉下进行胸外科手术或骨科手术的老年人（年龄≥60 岁）；

(2) 手术过程中有创血压监测数据。

排除标准：

(1) 缺乏术前简易精神神经状态检查量表（MMSE）评分；

(2) 术前认知功能障碍：文盲患者术前MMSE评分＜17 分，小学文化程度患者＜20 分，中学或以上文化程度患者＜24 分；

(3) 有精神障碍病史：如抑郁症、一般焦虑症和精神分裂症；

(4) 麻醉时间<1h；

(5) 谵妄数据不详；

(6) 术中血压记录时间损失>总麻醉时间的 5%。

麻醉诱导前或诱导后通过桡动脉测量有创血压，每分钟自动记录一次。低血压的累积持续时间记录为整个手术过程中MAP≤65 mmHg 持续时间的总和。除此之外，还收集了患者的人口统计学资料和术中数据。

术后随访在术后三天内使用谵妄诊断量表（CAM）或ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）对POD进行评估，每天10:00前和17:00后进行两次评估。只要患者在研究期间至少有一次使用 CAM 或 CAM-ICU 进行评估时出现症状，即诊断为POD。

03 结果分析

该队列中，POD的发生率为14.7%（n = 89/605）。发生POD 患者年龄较大，术前 MMSE 评分较低，MAP ≤65 mmHg 持续时间较长，术中输血风险较高。

倒 "L "形的 RCS 曲线（如图所示）表明，在对混杂变量进行校准后，MAP ≤65 mmHg 持续时间较长的患者发生 POD 的风险增加，且存在一定的非线性关系（P < 0.001）。低血压持续时间≤5min是个变化拐点，随着低血压持续时间延长，POD风险显著增加，低血压持续时间大于5分钟后，POD风险趋于稳定并处于『高风险状态』（图 2）。

如表所示，分别有186名（30.7%）和217名（35.9%）患者经历过MAP≤65 mmHg 的短时间和长时间低血压。低血压持续时间短（<5 分钟）与 POD 无关，而低血压持续时间长（≥ 5分钟）会增加POD风险。此外低血压持续时间和POD的关系与高血压病史、手术持续时间和手术类型无关。

04 讨论与研究

研究发现，术中低血压与POD发生之间存在非线性的“倒L型”关系，低血压持续时间大于5分钟与POD风险增加有关。然而，随着血压更低脑损伤的耐受时间也可能会缩短。

最近，Wachtendorf 等人报道，在某些接受非心脏手术的成人患者中，低血压（MAP <55 mmHg）持续时间<3 分钟和≥3 分钟都会增加POD的发生。

此外关于术中血压管理对术后谵妄影响的随机试验也寥寥无几。特别是在心脏手术患者中，有报道称在心肺旁路过程中提高全身灌注压可减少术后谵妄，而在非心脏手术患者中提高术中血压则没有效果。因此，较高的目标血压是否能减少术后谵妄仍不清楚。

因此在临床工作中，麻醉医生应该积极预防并及时纠正术中低血压，降低POD和其他并发症（如心肌损伤等）的发生风险，以期为患者顺利康复保驾护航。

参考文献

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[2]Duan W, Zhou C-M, Yang J-J, Zhang Y, Li Z-P, Ma D-Q, et al. A long duration of intraoperative hypotension is associated with postoperative delirium occurrence following thoracic and orthopedic surgery in elderly. J Clin Anesth 2023;88: 111125.

[3] Wachtendorf LJ, Azimaraghi O, Santer P, Linhardt FC, Blank M, Suleiman A, et al. Association between intraoperative arterial hypotension and postoperative delirium after noncardiac surgery: a retrospective multicenter cohort study. Anesth Analg 2022;134:822–33.