时占祥：医生同时实施几台手术 医疗质量如何监督
2017-06-30 时占祥 全球医生组织
如果说杂技玩得是艺高人胆大、心惊肉跳，那表演的是真功夫。如果也用“艺高人胆大"赞誉外科医生的话，一定是他或她同时实施几台大手术，当然也是真本事！否则可能下不来台了！
如果说杂技玩得是艺高人胆大、心惊肉跳，那表演的是真功夫。如果也用“艺高人胆大"赞誉外科医生的话，一定是他或她同时实施几台大手术，当然也是真本事！否则可能下不来台了！
日前，JAMA发表评论文章告诫那些艺高人胆大的外科医生，刀下留情，慎重、再慎重，至少事先告知患者和家属（知情权）谁是主刀（真正上台的主刀医生）。
对那些日理万机或飞刀走穴的医生来讲，有他们难言的事实。要么是钱、要么是名、真没多想过医生的职业信誉！
JAMA告诫医生关注安全和质量
少有医院不支持外科医生多做手术，特别是名主刀同时实施几台手术，并非完全是从经济利益考虑，他们的时间极为宝贵，患者也希望由名主刀上台手术。
因此，主刀医生通常把几个同类手术或相近手术的患者并联在一起，同时并举实施手术或错位开始时间，轮番大战几台、甚至十几台手术。这在大三甲医院不能说是绝无仅有的事。
当然，JAMA的文章是以美国医院和医生为例，告诫他们如此风险所在。JAMA并不知晓中国的外科医生才真的是“艺高人胆大”！
首先，知名主刀或主任医师同时或错开时间并行几台手术，这在教学医院里是司空见惯的事儿。一方面为了培养年轻医生动手操作能力，学习手术技能。另一方面手术全流程未必都需要主刀亲自动手，这也是合情合理的安排。
其次，并行实施手术，错开时间或手术流程等待时间是否会造成手术质量下降或预后不良，这是评估并行开展手术的核心关键。如果以降低服务质量（手术效果）或增加患者风险为代价，同时或错位并行手术绝对是不可取的。
JAMA的文章援引美国西雅图一家著名医疗机构SwedishHealth开展的脑和脊柱神经外科手术为例，那里的神经外科医生经常并行或错位开始几台手术。作者近距离观察和随机性研究外科医生同时或错位开始并行手术的风险和问题所在。
他们也注意到，实际上患者并不知情手术流程是相互重叠，或时间并行实施的。在访谈患者时，至少三分之二的患者不同意如此并行或相互重叠时间做手术。44%的患者甚至表示，如果事先知道如此，他们宁可不选择这样的主刀医生手术。
JAMA文章强调：告知患者真实情况，谁是主刀？是至关重要的知情权。SwedishHealth机构通过更新升级手术知情同意书，让患者和家属事先如实地了解实情，的确有些手术示教，主刀未必是知名医生。
关于手术操作流程，医生和患者的观点也可能相左。医生认为哪些步骤是关键性的，而患者并不知情为什么？多数外科医生把手术过程分为重要或次重要步骤，也许本身就是误导。因为任何手术只有正确和不正确方式。没有什么重要或不重要步骤之分。
患者对医生，特别是外科医生的信任和崇拜，多数是由于个人的主观感觉和直觉，并不没有什么客观数据评估外科医生。
因此，为了监管和评估医院和医生改变现有的同时并举多台手术现象，JAMA文章作者建议医院应当成立具有综合专业技能的科学审议委员会，监督手术室里的医疗服务质量和手术疗效。
那么，对于手术室里是否也应当安装打卡器，记录手术医生出入手术室的时间和次数，各持观点不一。关键问题所在是医院应当建立更严格的管理制定，保护患者利益。
之所以关注手术实施过程是否重叠时间或同时并举，这些是事关医疗质量的必要环节之一，是患者和社会对医院和医生的信任考量。
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