Stroke：神经心脏病学新进展

神经心脏病学是一个新兴领域，促进神经学家、卒中医师和心脏病学家在脑与心脏关系的临床和研究方面的合作。在这篇文章中，我们重点介绍了延长心脏监护（prolonged cardiac monitoring，PCM）和左心耳闭合术（left atrial appendage closure，LAAC）预防心房颤动（AF）患者卒中的近期研究和随机对照试验的结果，这些主题对临床实践和未来研究具有潜在的强大影响。

卒中后 PCM

2021年， 发表了6项评估 PCM 用于检测房颤的重要随机对照试验。缺血性卒中患者三项，既往有或无脑血管事件患者三项（表）。

MonDAFIS（Monitoring for Detection of Atrial Fibrillation in Ischemic Stroke）试验比较了为期7天的住院动态心电图监测与非选择性（隐源性和非隐源性）缺血性卒中或 TIA患者的常规治疗。研究表明，在12个月时两组主要终点（接受抗凝治疗患者的比例）没有差异。在12个月时两组房颤诊断率卒中复发的风险也没有差异（表1）。

在PER DIEM（使Post-Embolic Rhythm Detection With Implantable vs External Monitoring）试验中，缺血性卒中和TIA患者被随机分配到植入式环路记录器（implantable loop recorder，ILR）组或为期28天的外部环路记录组。12个月时，ILR 组和外部环路记录组的主要终点（新诊断房颤）分别为15.3%和4.7%（组间差异10.7% [95% CI，4.0%–17.3%]）。未报道12个月时接受口服抗凝剂治疗的受试者总数，干预组之间卒中复发率没有差异（表1）。

STROKE-AF（Stroke of Known Cause and Underlying Atrial Fibrillation）试验纳入了60岁以上或至少1个卒中危险因素的大血管或小血管缺血性卒中患者（已知病因）。参与者被随机分为接受ILR组或常规治疗组。主要终点是12个月时的房颤检出率，ILR组高于对照组（12.1%对1.8%，P<0.01）。虽然ILR组在12个月时接受口服抗凝剂治疗的比例较高，但两组之间卒中复发率没有差异（表1）。

LOOP研究（Implantable Loop Recorder Detection of Atrial Fibrillation to Prevent Stroke）试验将70-90岁无房颤且至少有一个卒中危险因素的患者随机分为 ILR 组与常规治疗组。该研究发现，尽管干预组的抗凝率显着较高，但ILR组与常规治疗组在首次卒中或全身性栓塞的时间上没有差异（4.5%对5.6%，P=0.11）。

在STROKESTOP（Clinical Outcomes in Systematic Screening for Atrial Fibrillation）试验中，来自瑞典2个地区的75至76岁的所有居民随机接受房颤筛查，一组为每天两次拇指ECG共14天筛查房颤，另一组为常规治疗组。只有51.3%受邀参加筛查的个人同意参加。未参加研究的居民的基线房颤、合并症、药物治疗和较差的社会人口因素（如收入和教育）更多。在基线时，干预组和对照组患有房颤的比例分别为12.1%和12.8%。根据意向治疗分析，主要复合终点（缺血性或出血性卒中、全身性栓塞、出血导致住院、全因死亡），干预组的发生率略高于对照组（表）。系统性筛查房颤的临床结局（缺血或出血性卒中）无显着性差异。

认识的差异

总的来说，这些最近发表的随机临床试验证实，PCM与房颤检出率增加相关，即使是在动脉粥样硬化血栓形成和动脉粥样硬化栓塞机制（小动脉和大动脉疾病）引起的卒中患者中也是如此。非心源性栓塞事件后检测到的AF是否与隐源性卒中患者诊断的AF具有相同的栓塞风险尚不清楚。重要的是，这些随机临床试验还表明，较高的房颤检出率提高了口服抗凝剂的使用率，但并不一定会降低卒中发生率或复发率。必须注意的是，对既往卒中或TIA患者进行的试验在评估PCM对卒中复发风险作用方面的效力不足。然而，这些试验的荟萃分析也没有发现PCM与较低卒中复发风险之间的关联。未来的研究不仅应关注PCM较高的诊断房颤率，还应关注那些更可能受益于口服抗凝剂或LAAC的患者（基于栓塞风险和出血风险的全面考量）。

原始出处：

Luciano A. Sposato and Mahmut Edip Gurol. Advances in Neurocardiology： Focus on Atrial Fibrillation. Stroke. 2021 Nov；52(11)：3696-3699.