大医院取消普通门诊 基层说我们接的住
2018-04-24 陈荷 中国县域卫生
4月10日，国家卫健委印发了《疑难病症诊治能力提升工程项目储备库的通知》（下称《通知》）。《通知》将113所医院纳入工程项目储备库，要求各地积极引导项目医院，向主要收治疑难重症患者和医学关键技术攻关转型，通过牵头组建跨区域的专科联盟等多种形式医联体，不断缩小区域间医疗技术水平差距，提升重大疾病救治能力；并严禁项目医院借机盲目扩张，虹吸基层人才和患者。于是，有业内人士分析，大型三甲医院将根据规
4月10日，国家卫健委印发了《疑难病症诊治能力提升工程项目储备库的通知》（下称《通知》）。《通知》将113所医院纳入工程项目储备库，要求各地积极引导项目医院，向主要收治疑难重症患者和医学关键技术攻关转型，通过牵头组建跨区域的专科联盟等多种形式医联体，不断缩小区域间医疗技术水平差距，提升重大疾病救治能力；并严禁项目医院借机盲目扩张，虹吸基层人才和患者。
于是，有业内人士分析，大型三甲医院将根据规划快速转型，将科研力量集中在疑难杂症上，可能会逐步关掉普通门诊，把常见病，通过医联体的延展服务留在下级医院。
“名单里113家医院每年的门急诊量都是非常可观的，一旦取消普通门诊，影响的就不仅仅只是医院的收入，还将涉及到医院未来的发展、医生的人员配置、培养、收入以及基层医院的能力等问题。大医院势必要分流出一批年轻医生，而专科化程度高的医生是否适应基层？一旦大医院的医生流向基层，牵扯协调的部门就多了，协调期又会有多长？而且，三甲医院不再有普通门诊，年轻医生如何培养？这些问题不解决怎么取消？”一位三甲医院的主任医生这样反问记者。
三甲医院：暂时不会关闭，对基层能力有顾虑，但也有先行者
被列入名单的中山大学附属第一医院，2017年人均年门诊量为490万人次，在2017年中国大医院门急诊量排榜中排名第九。中山大学附属第一医院医务处处长刘秋生对记者说：“中山大学附属第一医院暂时不会关闭普通门诊，不仅如此，我们还延续了周六开设普通门诊的传统。”
取消普通门诊，增设专家门诊，同时提高就诊费，其初衷是为将门诊量导流到基层医疗机构，实现“首诊在基层，疑难杂症到大医院”，然而，基层医院是否有能力实现首诊在基层？
刘秋生说：将慢病患者放到基层管理是对的，但应该是在确诊的情况下。基层只有真正做强了，我们才能真正实现患者自主选择留在基层，大病不出县。而现在，大医院要担负起自己的社会责任。”
同在名单内的广东省人民医院却在2016年关闭了分院一年20万的社区病人门诊，改成了5万的肿瘤专科。在2018年首届中国（广东）卫生与健康发展峰会上，耿庆山说：“我们通过卫生经济学评估发现，接诊20多万的社区，其病人产生的效益与接诊五万的专科病人的效益相比，接诊专科病人要好得多，医生还轻松很多。2017年平洲分院也关掉了社区门诊。将社区病人还给社区，大医院接属于大医院的病人。”
患者：我们依然不放心基层
一直在广东省人民医院医保定点的退休职工张大妈对记者说，取消普通门诊最大的影响就是，她看病不方便了！特别是她这种患有心血管病的老患者，及时发现、及时抢救太重要，换到基层医院去，她不放心。而且，广东省的医保政策是，定点了基层医院再去三甲医院看病，报销比例在原有的50%的基础上可以再降低10%，更何况还有每个月300元的门诊统筹可以享受。
广东省人民医院有固定血液透析机103台，每一台血透析机都有几位患者倒着班使用，晚班的患者要透析到半夜，尽管如此，还是有很多需要透析的患者赶来。对于血透析患者李丽（化名）来说，不去社区的血透中心而依然选择广东省人民医院，医疗安全是其考虑的首要因素。
广东省人民医院肾内科主任梁馨苓说：“如果透析规范，患者是可以长期生存。在我们这里透析了20多年的患者都有。”但这个“规范”谈何容易？记者走访了广州市越秀区的几个社区得到的消息都是暂时还无法实施血透析。已经建立的血透中心，仍然需要时间来赢得患者的信任。
梁馨苓说，虽然我们也会给基层一些帮扶，比如规范教育、技术支持，但他们确实还需要时间来成长。
基层医院：我们接得住，但有阵痛期
基层接不住，是普遍的顾虑。不过，与广东省人民医院只有一步之遥、2017年获得“百强社区”的广州市白云街卫生服务中心，中心主任陈健英却有另一番见解。
“基层接不住，这本身就是一个伪命题。”陈健英说，“有需求就有动力，有动力就会针对需求寻找与之匹配的资源及发展相适应的技能、培养相适应的人才。比如，大医院取消了普通门诊，大量患者流向社区医院，那么，如果配套的财政投入、人才配置、医保制度和药品制度都能到位，再加以理性的宣传导向与基层医务人员加强自身建设，基层又怎么可能接不住？所谓接不住，是因为配套政策、实际服务能力与居民的需求之间存在不平衡。”
陈健英同时认为，一旦大医院真的取消普通门诊，无论是政府、大医院、基层医院还是居民，都应客观地认识到，这将不可避免地经历一段“阵痛期”。
“特别是居民的心理落差大，很容易因为很小的问题引起发居民的情绪不稳。”陈健英说，“去年，我们一位医生被打了。起因是患者要求超量开药，而这有违处方管理办法。不难看出，连医疗纠纷的战场都开始向基层转移。”
以广州市越秀区白云街社区为例，这是一个典型的老龄化街区，居民4.6万余人，65岁的老人占比超13%，患慢性病的居民数量占比大。陈健英告诉记者，不算中医、口腔等专科医生在内，在8名全科医生的前提下，已签约1万多人。这是好事，但也是痛处。人员不够，履约效果就会大打折扣。
“目前的工作量已比2011年社区卫生机构改革时要翻了倍，但人员编制没有增加。在现有的基础上，如果再增加庞大的患者流，确实基层就会接不住了。”
“接不住怎么办？那得各方想办法接住。”陈健英笑着说。
首先，推进医联体，培养全科医生能辨别大病的能力。
能鉴别大病才是全科医生真实力。陈健英说，“我们白云街社区卫生服务中心与广东省人民联合开设了房颤门诊，目前正在对接胸痛门诊。根据社区多发病的特点，请医联体大医院如中山一院、省医、广医附一院等的专家下基层，进行带教门诊及培训，加强社区与社区间的互动交流，让社区人培养社区人，这才是让基层医生真正成长起来的途径。”
带教门诊，主角是基层医生，大专家给予的是技术支持，这就免去了“虹吸”基层人才和患者之忧。“我们的基层医生去到大医院培训也不再是个过场，参与查房、病历讨论，甚至门诊问诊。只有了解了全过程，他们才会对疾病有更为宏观的了解。”陈健英说。
2018年3月，广东省人民医院房颤中心“白云街房颤门诊”在白云街社区卫生服务中心正式挂牌，每周一次，省医专家都会到社区进行带教坐诊及房颤患者的随访。
陈健英说，这种形式很好地培养了中心的医生，使他们的诊疗技术和健康管理意识得到提升。房颤门诊的挂牌也有助于做好辖区内房颤患者的健康管理，最重要的是在三级医院和基层医院之间搭建起沟通的桥梁，开通转诊的渠道，共同管理患者。
其次，资源共享，让各处的劲往一处使。
4月2日，国家卫健委公布的《关于做好2018年家庭生签约服务工作的通知》，对信息化进行了明确要求：要依托信息手段密切与签约居民联系，加快签约服务智能化信息平台建设与应用，依托网站、手机客户端等手段，搭建家庭医生与签约居民交流互动平台，提供在线签约、预约、咨询、健康管理、慢病随访、报告查询等服务。
陈健英说，信息共享太重要了。虽然目前政府正大力推进卫生信息的资源整合及平台的建设，但仍存在多个业务系统林立、互不兼容的状况，不仅耗费医生大量的精力，还造成资源浪费。而且，系统外又与民生部门如街道、居委会、社工团体等的信息共享程度不高或工作内容部分重合。
“今年，我们与社区曾联合搞活动，结果发现，社区通知了居民一次，我们又通知了一次。”陈健英叹息，正是这种信息不兼容和工作未充分整合，占了我们太多的时间。
“如果各方都能承担起自己的责任，形成资源共享，杜绝重复浪费，让大家的劲往一处使，我们才能更好地发展。”陈健英说。
最后，人员不够依然是老问题、宣传角度需重新定位。
“我们社区人员编制还是2011年定的，但工作量已翻了好几番。”按2017年广东省卫计委发布消息：目前广东每万人口全科医生数为1.73人，离每万人五全科医生的标准还是有很大的距离。“连人都没有，谈何人才？这是编办、人社部门和财政部门应该思考的！”陈健英说。
目前的宣传多以居民享有的健康福利为导向，然而对于居民应承担的健康责任却鲜有要求与宣传。在2017年广州市白云街社区做的家庭医民签约居民需求的小调查中，居民对家庭医生上不上门最为关注。
陈健英无奈地说，“家庭医生的职责应该是根据签约居民的健康状况及进行健康及疾病风险评估给予综合的指导建议和干预。我们为没有行动能力的患者提供上门服务，但有行动能力的居民应尽量到社区接受服务。”
“现在，我们的医生还在为上不上门服务、每个月300元医保统筹经费的使用等问题进行周而复始的解释，这就是我们的宣传？度出了问题。”
陈健英认为，“只有‘最强大脑’给力，多部门能真正积极配合，基层医务人员珍惜这个难得的发展机遇奋发努力，我们才能安然度过阵痛期，基层医院也才能下好这盘棋。”
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