BJS：腹腔镜胆囊切除术的误区识别

腹腔镜胆囊切除术是有症状的胆结石疾病的标准治疗方法，英国每年进行超过 60000 例手术。腹腔镜胆囊切除术已发现并发症。这些包括医源性损伤、胆漏和胆总管 (CBD) 损伤，这些损伤会带来医疗服务成本、患者发病率和死亡率，并可能导致诉讼。然而，适当的培训和技术熟练程度可以减少腹腔镜手术的错误并提高质量。腹腔镜胆囊切除术中手术技术的标准化与安全批判观 (CVS) 的一致识别已得到充分描述，并已被证明可以降低 CBD 损伤的风险。

观察性临床人体可靠性评估 (OCHRA) 已应用于模拟腹腔镜胆囊切除术和手术室，以评估外科实习生和顾问外科医生的表现。OCHRA 按技能、后果和机制对手术错误进行分类。错误是程序或执行的作为或不作为，反映了认知或技术技能。错误可能是间接的，导致负面后果或增加需要采取纠正措施的手术过程的持续时间。无关紧要的错误会增加产生负面后果的可能性，而在不同情况下可能会产生后果性影响。

OCHRA 使用外部错误模式进一步对手术错误进行分类，外部错误模式描述了错误发生的机制，并且在专家之间具有出色的评估者间可靠性 (IRR)。因此，它可用于提供歧视性反馈。关于外科受训者对手术错误的看法的数据很少。一项使用腹腔镜技能全球手术评估 (GOALS) 的研究发现，在研究环境之外工作的顾问外科医生对外科实习视频的评分与在研究环境内的不同。了解对手术错误的认知差异可以支持外科医生和学员在错误发生后的反思和行动，并改善技术和非技术技能培训。

2023年8月23日发表在British Journal of Surgery的研究旨在描述由具有不同经验水平的外科医生样本使用 OCHRA 在腹腔镜胆囊切除术视频中发现的错误。参与者使用 10 分的术中胆囊炎分级评分来评估严重程度，并使用观察性临床人类可靠性评估来评估错误，其中包括技能、后果和机制分类。

8 名参与者（3 名初级学员（专业实习生 (ST) 3-5）、2 名高级实习生 (ST6-8) 和 3 名顾问）评估了 9 个视频。参与者发现了 550 个错误。总手术时间和错误计数（ r² = 0.284，P < 0.001）、术中分级评分和错误计数（r² = 0.578，P = 0.001）以及术中分级评分和总手术时间之间存在正相关关系。

图1：箱线图和须线图显示了参与者和视频的总错误数

不同术中阶段的错误计数存在显着差异 (H(6) = 47.06，P< 0.001），最常见于肝囊三角解剖（总计 282；中位数 33.5（iqr 23.5–47.8，范围 15–63）），结扎/分割囊性结构（总计 124；中位数 13.5（iqr 12–19.3，范围10–26)) 和胆囊解剖（总计 117；中位数 14.5（iqr 10.3–18.8，范围 6–26））。初级、高级和顾问之间的错误计数没有显着差异（H(2) = 0.03，P= 0.987）。错误的分类不同。对于肝囊三角的解剖，热损伤（总共 50 处）经常被归类为执行性、后果性错误；受训者将热损伤归类为用力、速度、深度、距离、时间或旋转过大的步骤（50 中的 29 种），而顾问将其归类为方向错误（50 中的 6 种）。

图2：总手术时间、总错误计数和术中等级评分之间关系的散点图和线性回归分析

对于囊性结构的结扎/分割、不适当的修剪（总共 60 个错误）、初级受训者（60 人中的 6 人）报告了程序错误，但顾问没有报告。对于胆囊解剖，顾问和资深人士（20 人中有 6 人）在不正确的平面上报告了不适当的解剖（总共 20 个错误），但初级人员则没有报告。顾问（11 人中的 8 人）比受训者（11 人中的 3 人）更多地报告了行动经济性差（总共 11 次错误）。

图3：报告与手术经验相关的后果性和非后果性外部错误模式

手术经验亚组之间的错误计数没有显着差异。然而，这项研究显示了一些事件和外部错误模式的描述存在差异，表明对事件发生的分歧。尽管如此，当参与者就事件达成一致时，技能、后果和机制的错误分类是一致的。

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