防治类风湿关节炎心血管疾病并发症的更佳建议
2015-06-26 佚名 医学参考报
心血管疾病(CVD)并发症是类风湿关节炎(RA)患者死亡的主要原因之一。类风湿关节炎发生心血管疾病的风险几乎与糖尿病相似。与普通人群相比，类风湿关节炎患者中因心肌梗死和卒中等心血管事件导致死亡的风险增加约50％。RA增加心血管疾病风险的原因复杂，推测与慢性炎症、激素和非甾体类抗炎药使用，以及高血压、高脂血症等心血管疾病危险因素控制不充分等有关。阻止类风湿关节炎患者心血管疾病并发症，对改善患者预后至
心血管疾病(CVD)并发症是类风湿关节炎(RA)患者死亡的主要原因之一。类风湿关节炎发生心血管疾病的风险几乎与糖尿病相似。与普通人群相比，类风湿关节炎患者中因心肌梗死和卒中等心血管事件导致死亡的风险增加约50％。RA增加心血管疾病风险的原因复杂，推测与慢性炎症、激素和非甾体类抗炎药使用，以及高血压、高脂血症等心血管疾病危险因素控制不充分等有关。阻止类风湿关节炎患者心血管疾病并发症，对改善患者预后至关重要。
最近，加拿大卡尔加里大学的Barber CE等进行一项系统回顾，以期寻找出防止类风湿关节炎患者心血管疾病并发症的最佳实践建议。研究人员检索2003年1月1日至2013年4月17日间在Medline、EMBASE、CINAHL和Web of Science上的文献。共包括关于心血管风险和类风湿关节炎的16,064篇摘要和808文章。现将防治类风湿关节炎相关心血管疾病并发症的主要建议归纳如下：
评估类风湿关节炎心血管疾病并发症风险：对所有类风湿关节炎患者均应该评估心血管疾病风险，尤其是对病程超过10年、类风湿因子或抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阳性或出现某些关节外症状的患者更为重要。心血管疾病风险评估每年至少进行3次。当抗风湿治疗方案改变时，需重新评估心血管疾病风险。生活方式调整，控制心血管疾病危险因素是降低心血管疾病风险的重要途径。主要包括：戒烟、合理饮食、控制体重、锻炼、控制高血压、高脂血症和糖尿病等。对于控制血压，2010年RULAR类风湿关节炎指南中推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARBs）。
系统炎症能促进心血管疾病发生，达到低疾病活动度是阻止类风湿关节炎心血管疾病并发症的重要途径。达标治疗，获得临床缓解或低疾病活动度，不仅能改善关节功能，也是阻止心血管疾病并发症的发生发展。某些抗风湿药物可能对降低心血管疾病风险有帮助，如甲氨蝶呤（MTX）、TNF-ɑ拮抗剂、羟氯喹对改善血脂有帮助。
NSAIDs和COX2抑制剂对心血管的危险仍需进一步评估。但对已经存在缺血性心脏病的患者使用NSAIDs和COX2抑制剂需谨慎。如确实需要使用，应该应用最小剂量、最短疗程，避免与NSAIDs联合使用。对这类患者可使用镇痛药、关节腔或肌肉注射小剂量激素、DMR自身免疫病S或生物制剂控制疼痛和滑膜炎，而不是长期使用NS自身炎症性疾病。
糖皮质激素可能影响血压、血脂和糖耐量异常，会加重心血管疾病风险。如需使用糖皮质激素，应该控制在小剂量（定义为≤7.5mg/d强的松或相似物）。长期使用激素患者常规监测血压、血脂和血糖。
不推荐在类风湿关节炎患者中常规使用阿司匹林。但患者如果发生过心血管疾病事件，如无禁忌证，应该使用抗血小板聚集药。
风湿科、心血科和家庭医师多学科合作，评估病情，确定治疗方案，将为阻止类风湿关节炎心血管疾病并发症带来帮助。
尽管该文是第一篇关于类风湿关节炎心血管疾病并发症治疗建议系统回顾，通过循证证据提供相关建议，但是作者也提出以上建议的一些不足之处。
首先，所有建议源于文献回顾，不同地区和作者对类风湿关节炎心血管疾病的防治存在差异；
其次，目前多数心血管疾病防治建议来自心脏专科，尚缺乏风湿病科对类风湿关节炎心血管疾病并发症的大样本研究数据；
再者，对一些新型抗风湿药对心血管疾病的可能影响未能纳入，如来氟米特可能影响血压，托珠单抗可能导致血脂异常等。
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